780 III Konjenital Kalp Cerrahisi azalt›lmas›nda veya önlenmesinde faydal› oldu¤unu bulduk. Di¤er gruplar, sol ventrikül ç›k›m yolunun kesit alan›n›n vücut yüzey alan›na olan oran›n›, subaortik çap indeksini ve subaortik çap z skorunu içeren di¤er preoperatif ekokardiyografik ölçümleri önermifllerdir. Yine de, yüksek bir sensitivite ve spesifisite derecesine sahip olan optimal bir parametre yoktur. Tip A Tip B Tip C fiekil 79-1. Interrupted aort ark›n›n en çok kullan›lan klasifikasyonunun 3 tipi. Tip A da kesinti sol subklavyen arterin distalinde oluflur. Tip B de ark, sol karotid ve sol subklavyen arter aras›ndan kesintiye u¤rar. Tip C en nadir görülen formdur ve aort sol karotid arterin proksimalinden kesintiye u¤rar. ‹zole Ventriküler Septal Defekti olan ‹nterrupted Arkus Aortun Cerrahi Tedavisi IAA ve izole VSD’li bir yenido¤an›n tercih edilen cerrahi tedavisi, orta hat sternotomi yaklafl›m›yla uygulanan, tek aflamal› bir tamirdir. Nazofarinjiyal ve rektal s›cakl›k problar› yerlefltirilir. Genellikle ameliyattan önce yo¤un bak›m ünitesinde yap›lan, umbilikal veya femoral artere konulan bir kateterle, arteriyel monitorizasyon sa¤lanmaktad›r. ‹lave olarak, non-invaziv arteriyel monitorizasyon, tamir yerinin alt›nda ve üstünde kan bas›nc› ölçebilmek için, sa¤ kola bir kan bas›nc› manflonu tak›larak da yap›lmal›d›r. E¤er sa¤ radyal arter daha önceden kanüle edildiyse, manflon baca¤a yerlefltirilir. Venöz yol, umbilikal veya femoral venöz kateterle sa¤lan›r; internal jugular yol, 5 kilogramdan hafif çocuklar için superior vena kava trombozu riskinden dolay›, kullan›lmamal›d›r. Bir orta hat sternotomi insizyonu yap›l›r ve timik dokunun varl›¤› veya yoklu¤una dikkat edilir. E¤er timus varsa, servikal uzant›lar› korunarak, tamamen veya k›smen rezeke edilir. Bu dönemde heparin uygulan›r ve perikard aç›l›r. Kanülasyon için purs-string sütürler, sa¤ atriyum appendiksine, innominat arterin taban›ndaki ç›kan aortaya ve ana pulmoner artere at›l›r (fiekil 79-2). Alternatif olarak, bikaval venöz kanülasyon bu dönemde yap›labilir. Bypasstan önce, sa¤ pulmoner arterin çevresine bir turnike yerlefltirilir ve belirgin hipotansiyon görülürse bu damar s›k›labilir. Ç›kan aort ve pulmoner arterin ikisinin birden kanülasyonunun sa¤lanabilmesi için pompan›n arteriyel k›sm›na bir Y adaptörü yerlefltirilir. Bypass bafllad›¤›nda, hemen bir turnike sol pulmoner arterin çevresine yerlefltirilir ve bütün pompa ak›m›n›n vücudun alt›na ve duktusa do¤ru yönlenmesi amac›yla s›k›l›r (e¤er çoktan yap›lmad›ysa sa¤a da yap›labilir). Bu kanülasyon yöntemi, dolafl›m aresti için bir haz›rl›k olarak, dar, transfüze edilen kanlar›n hepsi, greft vs host hastal›¤›n› engellemek için ›fl›nlanmal›d›r. IAA’n›n tan›s› iki boyutlu doppler/ekokardiyografi çal›flmalar›yla do¤ru bir flekilde yap›labilir. Anatomiyi belirlemek için yap›lan aort anjiyografisiyle birlikte kardiyak kateterizasyon, nadiren gerekmektedir. Damarlar›n dallar›n›n yerlerinin ve kesintiye u¤rayan segmentlerin aras›ndaki mesafenin yan› s›ra, kesintinin net yeri belirlenmelidir. Anormal orijinli bir sa¤ subklavyen arterin mevcudiyetinin ekokardiyografiyle tespiti daha zor olabilir fakat bu cerrahi yaklafl›m› anlaml› düzeyde de¤ifltirmeyecektir. Aortik ark›n anatomisine ilavaten, komple tek aflamal› bir tamirin yap›lmadan önce, intrakardiyak anatominin belirlenmesi önemlidir. VSD’nin yeri ve s›n›rlar›, özellikle de sol ventrikül ç›k›m yolu, aortik kapak ve pul- moner kapakla olan iliflkisi düzgün bir flekilde görülmelidir. VSD’lerin ço¤unlu¤u, septumun ç›k›m k›sm›ndad›r ancak ilave defektler için, di¤er yerlere de bak›lmal›d›r. Restriktif olmayan VSD’nin ve patent duktus arteriozusun varl›¤›nda, sol ventrikül ç›k›m yolundaki gradyentin ölçümü mümkün olmamas›na ra¤men, baz› k›lavuzlar, tamirden sonra kimin ciddi sol ventrikül ç›k›m yolu obstrüksiyonu gelifltirebilece¤ini tespit etmek için yararl›d›r. Diyafram seviyesindeki inen torasik aortan›n çap›na oranlanan, ekokardiyografiyle ölçülen sol ventrikül ç›k›m yolunun en küçük çap› diyastoldeyken 1. 0 oldu¤unda veya sistoldeyken 0. 6 oldu¤unda, biz, VSD kapand›ktan sonraki subaortik obstrüksiyon riskinin yüksek oldu¤unu ve aortik anülüsün afla¤›s›na, posteriora do¤ru deviye olmufl infindibüler septum k›sm›n›n, cerrahi sonras› obstrüksiyonun Tablo 79-1 Interrupted Aort Ark› Olan Yenido¤anlarda Efllik Eden Kardiyovasküler Lezyonlar Lezyon ‹zole ventriküler septal defekt Trunkus arteriyozus Büyük arterlerin transpozisyonu ventriküler septal defekt Aortopulmoner pencere Tek ventrikül Di¤erleri Hiç biri Lezyon Say›s› 183 25 12 10 9 7 4 Yüzde 73 10 5 4 4 3 2 Includes Taussig-Bing anomaly Source: Reprinted with permission from RA Jonas, Quaegebeur, JW Kirklin, et al. Outcomes in patients with interrupted aortic arch ventricular septal: defect: a multi-institutional study. J Thorac Cardiovasc Surg 1994;107:1099.