21 Özofagus Rekonstrüksiyonu ve Palyatif Giriflimler 175 çirilip kesik proksimal uçta tüm katlar›n› içine alacak flekle s›k›ca ba¤lan›p özofagusun mediastenden soyulmas› sa¤lan›r. Hemostaz sa¤lan›r. Bir Foley kateter (30cc balon) birkaç defa kaviteden geçirilerek posterior mediastinum dilate edilir. Böylece mobilize edilen midenin mediastendeki gerginli¤i engellenmifl olur. Boyunda yap›lan anastomoz gastrointestinal devaml›l›¤› yerine getirir. Avantajlar ve Dezavantajlar Gastrik Pull-Up girifliminde operasyonun kolayl›¤› ve repozisyonda kullan›lan organ›n (mide) sa¤laml›¤› ona çok fazla avantaj sa¤lar. Bir Gastrik Pull-Up operasyonu yaln›zca tek bir anastomoz gerektir ve repozisyonda kullan›lan organ›n (mide) tamam›n›n iskemiye sekonder kayb› nadirdir (<%1). Anastomoz kaça¤› oran› boyunda %3–20 olup, intratorasik anastomozlarda daha azd›r (%3–10). Genifl serilerde ortalama mortalite yaklafl›k %4, striktür oran› ise yaklafl›k %10–20’dir. Hastalar operasyon sonras› normal yeme¤e nispeten daha erken bafllar ve genelde enteral ya da parenteral deste¤e uzun süreli ihtiyaç duymazlar. ‹steyen hastalar›n ço¤u ifllerine dönerler. Hastalar her ne kadar normalden biraz az olarak nitelendirseler de yaflam kalitesi aç›s›ndan uzun dönem fonksiyonlar› genellikle iyidir. Gastrik Pull-Up giriflimlerinin erken komplikasyonlar›ndan kaç›nman›n en iyi yöntemi, mide tüpünün uzunlu¤unun, çap›n›n ve arteriyel anatomisinin dikkate al›nmas›d›r. Mide krikofarengiyal kas›n üstüne ç›kacak kadar tüp haline getirilebilirse de, optimum bir anastomoz krikoid alt›nda olmal›, tüm uzunlu¤u boyunca en az 4 fiekil 21-1. Mobilize edilmifl tüp mide. Midenin büyük kurvaturunun üst üçte ikisinde, sa¤ gastroepiploik arterin sonlanmas›na dikkat ediniz. ask›ya al›n›r. Ancak posterior vagal trunkusun yaralanmamas› için midenin üst ve posterior bölgesindeki mobilizasyonuna dikkat edilmelidir. Amaç tam mobilize bir mide ile birlikte bütünlü¤ü bozulmam›fl pilorun vagal innervasyonudur. Özofagus serbestlefltirilmesi, afla¤›da direkt distal özofagusun duvar›ndan transhiatal diseksiyonla, yukar›da da proksimal özofagusun mediastinal stripping ile sa¤lan›r. Uygun anatomiye sahip hastalarda ve iyi bir pozisyon ile cerrah özofagusu direk görüfl aç›s› ile hemen hemen karinaya kadar disseke edebilir. Bir sol servikotomi yap›l›r, rekürrent laringeal sinirler korunarak proksimal özofagus mobilize edilir. Nazik parmak disseksiyonlar› ile vagus ve rekürrent laringeal sinirler özofagustan ayr›larak özofagus mobilizasyonu sa¤lan›r. Metaplazi ya da displaziden yeteri kadar uzakta olacak uzakl›kta ve krikofarengeus alt›nda servikal anastomoz yapacak kadar mesafede olmas›na dikkat edilerek özofagus proksimal olarak bu noktada enine kesilir. Distal olarak tümörden uygun uzakl›kta ve yeteri kadar uzunlukta olacak biçimde mide proksimali kesilir. Daha sonra genifl bir ven-stripper özofagus lümeninden ge- Vagus siniri fiekil 21-2. Gastrik interpozisyon (Copyright David Rice, MD). fiekil 21-2. Kolon interpozisyonu ile Vagal-sparing özofajektomi