43 Mitral Kapak Replasman› Reoperasyonlar› G. Randall Green, Scott A. Buchanan, Reid W. Tribble ve Curtis G. Tribble Çeviri: Dr. Mustafa fi›rlak, Dr. Demir Çetintafl, Dr. Refik Taflöz Yaklafl›m Tercihi Önceden kardiyak cerrahi geçirmifl bir hastaya mitral kapak operasyonu karar› al›nd›¤›nda, cerrahi yaklafl›m seçilmelidir.‹nsizyon seçenekleri re-do mediyan sternotomi ve sa¤ anterolateral torakotomi olabilir. Her seçenek, önceki operasyonun cinsi ve say›s›na, ilk operasyondan sonra geçen zamana , aç›k koroner greftlerin bulunufluna, hastan›n aortik kapa¤›ndaki, büyük damarlar›ndaki ve akci¤erlerindeki hastal›klar›na ba¤l› olarak de¤erlendirilir. Anterolateral yaklafl›m› seçmemize neden olan faktörler; önceden uygulanan ya da hastal›ks›z koroner arter greftlerinin özellikle de re-do mediyan sternotomi s›ras›nda yaralanma olas›l›¤› fazla olan mammariyan arterlerin varl›¤›d›r. Çoklu sternotomilerin, aort kapak replasman›n›n ya da asendan aorta replasman›n›n uyguland›¤› hastalarda, adezyonlara, aortik kapak protezine ve k›r›lgan sternuma ba¤l› istenmeyen olaylar›n olmamas› için anterolateral torakotomi tercih edilebilir. Mediastinit ya da mediastinal radyasyon öyküsü bulunan hastalarda da sa¤ gö¤üsten yap›lan insizyon daha kolay olabilir. Tersine, mitral kapak prosedürlerine efllik edecek kardiyak operasyon uygulanacak hastalarda, re-do mediyan sternotomi tercih edilebilir. Önemli derecede aort yetmezli¤i bulunan hastalarda, aortik kros-klempleme ve ventleme sa¤ gö¤üsten zor olaca¤›ndan sternotomi daha uygun olur. Femoral bypass› engeleyecek flekilde aortoiliyak hastal›¤›n bulunuflu da re-do sternotomiyi çekici k›lar. Sa¤ akci¤eri ve plevray› ilgilendiren kronik obstrüktif hastal›k, aktif akci¤er enfeksiyonu, plevral adezyonlar gibi patolojiler, olas› adezyonlar ve yeni protez kapa¤›n akci¤er ve plevran›n nonsteril alan›ndan etkilenmemesi için, bizi anterolateral torakotomi yerine re-do sternotomi yapmaya yönlendirir. ‹lk re-do mitral kapak deneyimlerimizde sa¤ anterolateral torakotomi yaklafl›m› e¤iliminde olmufltuk. Reoperasyonlar kardiyak cerrahide giderek daha rutin hale gelmekte ve re-do mediyan sternotominin güvenli¤i hakk›nda daha genifl bir deneyim oluflmaktad›r. Birçok cerrah, mediyan sternotominin kalbin her yönünü göstermede daha iyi bir aç›kl›k sundu¤u, miyokardiyal koruma aç›s›ndan daha uygun oldu¤u ve kalbin her iki sa¤ ve sol taraf›ndan daha iyi vent olana¤› sa¤lad›¤› konusunda hemfikirdir. Dikkatle seçilen ayk›r› olgular d›fl›nda, biz de klini¤imizde, mitral kapakta reoperasyon gereksinimi olan hastalarda mediyan sternotomiyi tercih etmekteyiz. Anterolateral Torakotomi Tekni¤i Hasta 30 derece sola rotasyon yapm›fl flekilde “puf minder” pozisyonda sol gö¤üs kafesi üzerine yatar (fiekil 43-1). Bütün gö¤üs ve kas›klar steril alan olacak flekilde haz›rlan›r. ‹nsizyon sternum kenar›ndan laterale do¤ru beflinci interkostal aral›ktan ön aksiller çizgiye kadar yap›l›r. Cilt insizyonu çok genifl yap›lmamal›d›r, zira interkostal kas dokusu posteriorda fazlas›yla ay›r›l›p kostalarda retraksiyona yol açacakt›r. Kostal kartilajlar›n da kesilmesi görüfl aç›s›n› art›racakt›r. Sa¤ internal mammariyan arter dikkatlice saptan›r, iflaretlenip dikilir. Kosta ekartörü konur ve akci¤er nazikçe laparatomi pedleriyle posteriora itilir. Çift lümenli endotrakeal entübasyon her ne kadar baz›lar› taraf›ndan tercih edilse de kardiyopulmoner bypass s›ras›nda rahatl›kla ekarte edilebilir. Perikardiyum, frenik sinirin anterior ve lateralinden aç›larak kalbe ulafl›l›r (fiekil 43-1). Bu diseksiyon can s›k›c› ve özellikle bir önceki ameliyatta kanülasyon yeri olan sa¤ apendajdaki adezyonlar nedeniyle zaman al›c› olabilir. Kör ve kaba diseksyion yerine keskin ve ince diseksiyonlar miyokardiyal yaralanmay› ve kan gereksinimini azaltacakt›r. Perikardiyal bofllu¤a en iyi daha az yap›fl›kl›klar›n bulunu¤u, posteriorda sa¤ pulmoner venler ya da inferiorda diafragma düzeyinden yaklafl›l›r. Operasyonun sonunda pacemaker teli koymak için diafragmatik yüze küçük bir pencere oluflturmak d›fl›nda ventrikülün alt›ndaki adezyonlar› ay›klamak gerekmez. Ayn› flekilde sadece kanülasyon için plejitli “purse” dikiflleri koyulacak olan sa¤ atriyum üzerindeki 391