26 Gö¤üs Duvar› Rezeksiyonlar› John C. Kucharczuk ve Larry R. Kaiser Çeviri: Dr. Erkan Dikmen ya cerrahi hikayesinin olup olmad›¤›na özellikle dikkat edilmelidir. Geçirilmifl gö¤üs operasyonu, radyoterapi uygulanm›fl olmas›, aktif enfeksiyon bulgusu ve immunsupresyon mevcudiyeti bu konuda önemli faktörlerdir. Tüm hastalara akci¤er grafisi ve toraks tomografisini içeren radyolojik görüntüleme uygulanmal›d›r. Primer gö¤üs duvar› tümörü olan hastalarda ise hastal›¤›n lokal yay›l›m›n›n saptanmas› konusunda MRI yard›mc› olabilir, ancak genel kural olarak, benign veya malign ayr›m› yap›lamaz. Gö¤üs duvar› invazyonu olan akci¤er kanserli olgular ise, tüm akci¤er kanserli olgular için gerekli olan metastaz taramalar›ndan geçirilmelidirler, metastaz saptanmayan olgular rezeksiyon için adayd›rlar. Vertebra invazyonu veya nöral foramen invazyonunun derecesi konusunda endifle olmas› durumunda preoperatif Nöroflirürji konsültasyonu uygulanmal›d›r. Benzer flekilde, genifl hacimli yumuflak doku transferi ile defektin kapat›lmas› veya kompleks yumuflak doku transferi gerektiren durumlarda deneyimli bir Rekonstrüktif Cerrahi Uzman› ile konsültasyon gereklidir. mus dorsi adelesi genellikle kesilir, ancak serratus anterior adelesi gelecekte ithiyaç olabilece¤i için korunmal›d›r. Plevral kaviteye lezyonun alt›ndaki interkostal aral›ktan veya anteriorundan girilir. Lezyonun yay›l›m›n›n ve yeterli rezeksiyon geniflli¤inin saptanmas› için palpasyonu gereklidir. Primer gö¤üs duvar› lezyonlar› genellikle akci¤erlere invazyon göstermezler ve akci¤er rezeksiyonu genellikle gerekmez. Gö¤üs duvar› invazyonu olan akci¤er kanserli olgularda, akci¤erin gö¤üs duvar› ile beraber en-blok rezeksiyonu uygulan›r. Tümörün parçalanmas›, plevral kavitenin tümör hücresi ile kontaminasyonu ve yüksek oranda tümör nüksünden korunmak için, ekstraplevral diseksiyon veya tümörün gö¤üs duvar›ndan ayr›lmas› ifllemlerinden kaç›n›lmal›d›r. Gö¤üs duvar› rezeksiyonu tamamland›¤› zaman, gö¤üs duvar› ile akci¤er ayr›lmadan en-blok olarak akci¤er parankimas› rezeksiyonu tamamlanmal›d›r. Gö¤üs kafesinin apeksini tutan lezyonlara geleneksel olarak Shaw-Paulson tekni¤i ile yaklafl›l›r. Bu yaklafl›mda, C7 vertebra gövdesine kadar uzanan uzun posterolateral insizyon kullan›l›r, trapezius ve rhomboid adelelerin divizyonunu takiben skapulan›n elevasyonu posterior yaklafl›mla gö¤üs duvar› rezeksiyonunu mümkün k›lar. Bu tür lezyonlara Dartevelle taraf›ndan tarif edilen ‘Anterior Servikotorasik Yaklafl›m’ ile de efektif olarak müdahele edilebilir. Anterior gö¤üs duvar› lezyonlar›na s›kl›kla en iyi yaklafl›m yolu, hasta supin pozisyonda iken lezyonun üzerinden yap›lacak anterior insizyondur. Genifl eksizyon, akci¤er parankimas› ile beraber en-blok rezeksiyon ve uygun rekonstrüksiyonu içeren gö¤üs duvar› re- G‹R‹fi Gö¤üs duvar› rezeksiyonu endikasyonlar› oldukça genifltir ve çeflitlilik göstermektedir. Bu endikasyonlar gö¤üs duvar›n›n primer ve sekonder lezyonlar›n› içermektedir. Primer gö¤üs duvar› lezyonlar›, gö¤üs duvar›n› oluflturan normal dokular olan deri, ba¤ dokusu, kas, kemik ve kartilajlardan geliflmektedirler ve bunlar benign veya malign olabilirler. Primer gö¤üs duvar› lezyonlar› nisbeten nadir görülürler ve cerrahi rezeksiyon tan› ve tedaviyi sa¤lamaktad›r. Sekonder gö¤üs duvar› kitleleri ise akci¤er veya meme gibi komflu organ tümörlerinin invazyonu neticesinde görülürler. Gö¤üs duvar› rezeksiyonlar›n›n en s›k endikasyonunu gö¤üs duvar› invazyonu olan akci¤er kanserleri oluflturur, bu olgularda tam tedavi için akci¤er rezeksiyonu ile beraber gö¤üs duvar›n›n en-blok rezeksiyonu uygulanmal›d›r. Gö¤üs duvar› rezeksiyonlar›nda üç temel prensip; (1) Tüm hastal›kl› alan›n genifl s›n›rlar ile rezeksiyonu, (2) Yeterli sa¤l›kl› yumuflak doku ile kapat›lman›n sa¤lanmas›, (3) Solunum mekaniklerinin korunmas›d›r. Bu bölümün amac›, gö¤üs duvar› rezeksiyonu endikasyonlar› ve rekonstrüksiyon tekniklerinin gözden geçirilmesidir. Tart›flmalar›n oda¤› ise sentetik materyallerden yumuflak doku transferlerine uzanan rekonstrüktif tekniklerin uygun seçimidir. Operatif Planlama Uygun insizyonun seçilmesi konusunda, cerrah›n dikkatli düflünmesi ve deneyimli olmas› zorunluluktur. Uygun cerrahi yaklafl›m, lezyonun da¤›l›p parçalanmadan hastal›¤›n yay›l›m›n›n de¤erlendirilmesine izin vermelidir. Lateral gö¤üs duvar› lezyonlar›na genellikle posterolateral insizyon ile yaklafl›l›r. E¤er yumuflak doku transferi planlan›yorsa, insizyon esnas›nda latissimus dorsi ve serratus anterior adeleleri plevral kaviteye ulaflmadan önce mobilize edilir, ancak kesilmez. Yumuflak doku transferi gereksinimi yok ise, latissi- Preoperatif De¤erlendirme Gö¤üs duvar› rezeksiyonu uygulanacak olan hastalar tam t›bbi de¤erlendirmeye al›nmal›d›rlar. Yaklafl›m yolu, rekonstrüksiyon tekni¤inin seçimi veya yara iyileflmesini etkileyebilecek geçmifl medikal ve222