296 I Genel Gö¤üs Cerrahisi d›n olma e¤ilimindedirler ve ABD’de genelde beyaz ›rkta görülürler. MTB ve MDRTB’si olan hastalar ise daha gençtirler ve bütün ›rksal gruplara eflit da¤›l›m yaparlar. önemlidir. Tüberkülozun medikal tedavisindeki bu temel kurallar y›llar içinde ortaya konulmufllard›r. Bir gö¤üs cerrah› her zaman tedavinin planlanmas›na kat›lmal›d›r ve cerrahinin zamanlamas›nda de¤ifliklik yap›lmas› gerekebilece¤inin fark›nda olmal›d›r. Bu hastalar genelde kaflektik ve beslenme aç›s›ndan bask›lanm›fl hastalar olduklar› için perioperatif yaklafl›mda bir di¤er önemli faktör ise nutrisyonel destektir. Bu destek hastal›¤›n katabolik ve kay›p yapan do¤as›ndan dolay› oldukça zor olabilir. Bu konuda son derece faydal› olabilecek birtak›m müdaheleler saptam›fl bulunmaktay›z. ‹kinci bir beslenme kayna¤›n›n sa¤lanmas› genelde bu hastalarda gerekli olmaktad›r. Bu hastalar s›kl›kla a¤›zdan gereken kadar yüksek kalorili besini alamad›klar›ndan, bu hastalara beslenme tüplerinden beslenme uygulanmas› gerekebilir. Parenteral beslenme e¤er gerekirse a¤›z yoluyla beslenmeye destek olarak kullan›l›r. Hastalar›n ifltah›n›n uyar›lmas› için megestrol asetat (Megace) büyüme hormonlar› ve anabolik steroidlerle kullan›lmaktad›r. Nutrisyonel deste¤in amac› albumin seviyesini 3. 0 g/dL’nin üzerine çekmek ve anabolik bir safha oluflturmakt›r. Bütün hastalar preoperatif olarak spirometre, acapella valfinin kullan›m›, öksürmeyi ve derin nefes almay› içeren solunum eksersizleri aç›s›ndan e¤itilirler ve yönlendirilirler. Perioperatif Yaklafl›m Cerrahi tedaviye aday oldu¤u düflünülen bütün hastalara cerrahi tedaviden yaklafl›k 3 ay önce kültüre spesifik çoklu ilaç rejimleri uygulan›r. Tipik olarak ilaçlara duyarl› olan lokalize tüberkülozlu hastalara izoniazid ve rifampisin içeren rejim 6 ay süre ile, prazinamid içeren rejim ise 2 ay süre ile uygulan›r. Bu rejimler genelde 3 ay içinde negatif kültür bulgular› saptanmas› ile sonland›r›l›rlar. E¤er balgam kültürü tedaviye ra¤men halen pozitif ç›karsa, hastada muhtemelen MDRTB mevcuttur. Bu durumda lokalize hastal›¤›n persistanl›k göstermesi cerrahi için bir endikasyon oluflturur. Baz› hastalar için daha erken cerrahi rezeksiyon gere¤i do¤abilmektedir. ‹laç direncine sahip mikroorganizma bulunduran ve medikal tedaviye zay›f cevab› olan, medikal tedavi alt›nda hastal›klar›nda ilerleme olan hastalar veya tüberküloza ba¤l› masif hemoptizi veya bronkoplevral fistül gibi komplikasyonlar geliflen hastalar daha erken opere edilmelidirler. Medikal tedaviye zay›f cevab› olan EM hastalar› cerrahi tedavi için daha erken refere edilebilmektedirler. Cerrahi tedavinin zamanlamas› oldukça fiekil 34-1. MDRTB’a sekonder destroyed sol akci¤erli hastan›n akci¤er grafisi. veya orta lobda lokalize hastal›¤› içerir. MTB ve MDRB vakalar› selektif sol akci¤er harabiyeti patterni gösterirler, bu hastalarda total akci¤er harabiyeti oluflumu solda sa¤dakinden 2 kat daha fazla görülür (fiekil. 34-1) EM hastalar›nda sol akci¤erin destrüksüyonu için e¤ilim yoktur. MTB, MDRTB ve EM hastalar›nda lober tutulum veya kaviter hastal›k için en s›k tutulum lokalizasyonu sa¤ üst lob olarak ortaya ç›kmaktad›r (fiekil. 342) EM enfeksiyonlar› olan hastalar MTB’lilere göre daha yafll› ve genelde ka- fiekil 34-2. (A) MDRTB’a sekonder, sa¤ üst lobda kaviter lezyonlu hastan›n akci¤er grafisi. (B) Ayn› hastan›n bilgisayarl› tomografi görüntüsü.