45 Aort Kapak Replasman› yol açarlar. Biküspid aort kapakl› hastalar, triküspid kapaktakine göre (yedinci, sekizinci ve dokuncu dekatta) daha erken dönemde (yaflam›n beflinci ve alt›nc› dekat›nda) aort stenozu geliflimine meyillidirler. AVA (cm2) = Kapaktaki ak›m 44. 5 x Ortalama transvalvüler gradiyent 411 Patofizyoloji Edinsel aort stenozunda, aort kapakta kronik, progresif bir daralma vard›r. Kapak darald›kça, sol ventrikülün uygun kompansatuar cevab› hipertrofidir. Laplace kanununa göre, sol ventrikül duvar gerilimini, kal›nl›¤›n› artt›rarak (hipertrofi) normallefltirilir. Asl›nda, bu normal kompansatuar mekanizman›n baflar›s›zl›¤› ventriküler yetmezli¤e yol açar. Bununla birlikte, ventrikül hipertrofiye u¤rad›kça, daha az uyum gösterir duruma gelir. Bu uyum kayb›n›n belirtisi kalp debisinin ayn› volümünü sa¤lamak için daha yüksek sol ventrikül diyastol sonu bas›nc›na gereksinim gösterir. Yeterli yükseklikte sol ventrikül diyastol sonu bas›nc› (diyastolik yükleme) elde etmek için, kalp artan flekilde atriyal vurufllara ba¤l› hale gelir; atriyal vurufllar›n kayb›, atriyal fibrilasyonda oldu¤u gibi, kalp debisinde belirgin azalma ve akut hemodinamik dekompansasyon ile sonuçlan›r. Sol ventrikül hipertrofisi, art-yük art›fl›na uygun biyolojik bir yan›t olmas›na karfl›n, zarar verici etkileri vard›r. Afla¤›dakilerin baz›lar›n›n kombinasyonu, artm›fl miyokardiyal oksijen ihtiyac› ile sonuçlan›r: artm›fl sol ventrikül kas kitlesi; artm›fl ventrikül duvar gerilimi ile sonuçlanan sol ventrikül kompliyans›nda azalma; daha yüksek ventrikül bas›nc›; daha uzun sistolik ejeksiyon zaman›. Ayn› zamanda, koroner arter kan ak›m›, daha yüksek sol diyastolik bas›nc›n koroner arter perfüzyon bas›nc›n› düflürerek, artan duvar geriliminin damarlara bas›s› ile azal›r. Bu faktörler kronik iskemiye yol açan subendokardiyumun yetersiz koroner arter perfüzyonuna katk›da bulunur. S›ras›yla, kronik iskemi hücre ölümü ve fibrozise yol açabilir. Sol ventrikül hipertrofisi kalbe, dinlenme durumunda normal kardiyak debiyi sa¤layabilir. Ancak, bunu yapabilmek için kapaktan geçen bas›nç gradiyentine gereksinim vard›r ve kapak alan› küçüldükçe, sol ventrikülden aortaya kapaktan geçen gradiyent artar. Kapaktan geçen ak›m, kapak alan› ve transvalvüler gradiyent aras›ndaki bu iliflki Gorlin formülünde flu flekilde belirtilmifltir: AVA santimetrekare olarak aort kapak alan›d›r; milimetre/dakikadaki kardiyak debinin, saniye/dakikada sistolik ejeksiyon periyoduna bölünmesi aort ak›m›na eflittir; ve 44. 5 ampirik orifis sabitidir. Klinik temelde Gorlin formülü yayg›n olarak kullan›lmas›na karfl›n, 44. 5 sabiti hiçbir zaman bilimsel olarak kan›tlanmam›flt›r. Aort kapaktan geçen ak›m ve transvalvüler bas›nç gradiyenti aras›ndaki iliflki fiekil 45-1’de gösterilmifltir. Kapak alan› 1 cm2’ye düfltükçe belirli bir ak›m› oluflturmak için gereken transvalvüler gradiyentte çok küçük bir de¤iflim olur ve hastalar nadiren semptomlarla karfl›lafl›r. Kapak alan› 1 cm2’nin alt›na indikçe ayn› aort ak›m›n› oluflturmak için gereken transvalvüler gradiyent artar ve hastalar tipik olarak semptomatik hale gelir. semptomlar geliflmez. Ancak, bu durum çok de¤iflkendir, çünkü baz› hastalar kapak alan› 1 cm2 olmadan önce semptomatik hale gelir. Baz›lar› da kapak alan› ciddi aort stenozu ile uyumlu olsa da asemptomatiktir. Tan› Aort stenozu tan›s› anjina, senkop ya da kalp yetmezli¤i semptomlar› ile konulabilir. Kalp yetmezli¤i belirgin olabilir, ancak daha s›kl›kla, egzersiz tolerans›nda hafif bir azalma ya da efor s›ras›nda progresif bir dispne ile ortaya ç›kabilir. Fizik muayenesinde, tan›dan en iyi kalbin apeksinden duyulan ve karotid arterlere yay›lan klasik sistolik üfürüm ile kuflkulan›l›r. Belirgin aort stenozunda, üfürüme pulsus parvus et tardus olarak tan›mlanan arteryal nab›zda yavafl,uzam›fl art›fl da efllik edebilir. Ciddi aort stenozundaki üfürüm yumuflak ve yüksek perdelidir ve s›kl›kla mart› h›r›lt›s› olarak tan›mlan›r. Ekokardiyografi tan›n›n temelini oluflturur. Renkli ak›m Doppler ile tepe transvalvüler gradiyent, kapaktan geçen kan›n h›z›ndan, afla¤›daki formül ile hesaplanabilir: Gradiyent = 4V2 Semptomlar Aort stenozunun klasik semptomlar› anjina, senkop ve kalp yetmezli¤idir. Kalp yetmezli¤i genellikle eforla oluflan dispne ile kendini gösterir. Kapak alan› yaklafl›k 1 cm2’ye ulaflana kadar hastalarda tipik Ak›m h›z› (sistolde, saniyedeki mL) Aort kapak alan› cm2 Ortalama sistolik bas›nç gradiyenti (mm Hg) fiekil 45-1. Sistalde saniyedeki aort kapaktaki ak›m h›z› ile aort kapaktaki ortalama sistolik bas›nç gradiyenti aras›ndaki iliflki (Gorlin formülündeki gibi). Kapak alan› 0,7 cm2’ye düfltü¤ünde, ortalama gradiyentteki önemli art›fla ra¤men, ak›mda az bir art›fl olur. Bu yüzden, “fix” bir ak›m olur ve “kritik” aort darl›¤›n› belirler (JW Hurst, RB Logue, RC Schlant, et al. [eds], Hurst’s The Heart: Arteries and Veins [3rd ed]. New York, McGrawHill, 1974;811).