7
3
Patoloji
Ayak bilei ve ayain gereksiz incelemelerini önle-
mek için "Ottawa kurallari" tanimlanmitir. Eer hasta-
lar hemen travma sonrasinda veya acil serviste, posterior
tibiyanin distal 6 cm'lik kesiminde, medyal veya lateral
malleollerde palpasyonda hassasiyet varsa ve hastalar
kendi airliklarini 4 adim boyunca taiyamiyorlar ise
ayak bileinin radyografik incelemesi önerilmektedir.
Hemen travma sonrasinda veya acil serviste, 5. meta-
tars ve naviküler kemik boyunca palpasyonda hassasi-
yet varsa ve hastalar kendi airliklarini 4 adim boyunca
taiyamiyorlar ise ayain radyografik incelemesi öneril-
mektedir. Ancak ayaa yönelik olan radyografik incele-
me kurali, önemli ve siklikla atlanan "Lisfrank" ba yir-
tiklarini (siklikla 2. metatars bazisinin medyal kenarinda
yumuak doku ilii ve hassasiyet vardir) içermemekte
ve yirtik tanisina yardimci olmamaktadir.
Stres kiriklari ayakta siktir. Metatarslarda keskin fo-
kal ariya neden olurlar ve radyografiler normal olsa
bile tani klinik olarak konabilir. Bununla birlikte, arka
ve orta ayaktaki stres kiriklari belirsiz, iyi tanimlanama-
yan ariya neden olurlar. MR kiriin saptanmasinda ve
yumuak doku veya eklem kökenli ari nedenlerinin di-
lanmasinda yararlidir.
Radyografi
Mümkünse radyografiler hasta ayakta dururken
elde edilmelidirler. Böylelikle kemiklerin dizilimleri de-
erlendirilebilir. Radyografilerde dikkatli olarak pozis-
yonlandirma önemlidir. Eer radyografiler suboptimal
olarak pozisyonlandirilmi olarak elde edilirler ise bazi
bulgular kolaylikla gözden kaçabilir. Ortopedik görün-
tüleme yapilan her merkezde bir teknisyen el kitabi
("Merrill"in Radyografik Pozisyon ve Prosedür Atlasi gibi)
mutlaka bulundurulmalidir. Standart ayak bilei serisi,
AP, mortis (15
internal oblik) ve lateral grafileri içerir.
Standart ayak grafileri serisi ise AP, oblik ve lateral gra-
fileri içerir. Kalkaneal kiriklar ve arka ayak dizilimini
(alignment) deerlendirmek için aksiyel (Harris) grafiler
gibi ek grafilere bazen ihtiyaç duyulabilir.
Ba yaralanmalari, radyografilerde siklikla kemik
patolojileri ve dizilim bozukluklarina bakilarak deer-
lendirilmeye çaliilir. Örnein medyal veya posterior
malleolün izole kiriklari, siklikla proksimal fibulanin
"Maisonneuve" kiriina elik eden distal tibyofibuler
sindesmoz yaralanmalarina iaret eder.
BT
Arka ayak veya ön ayain BT incelemeleri çok kesitli
cihazlarda, ince kesitler (0.6-1 mm) kullanilarak, sagital
ve koronal reformatlar elde edilerek yapilir. Kemik al-
goritmasina ek olarak, tendon ve ba yaralanmalarini
deerlendirebilmek için, yumuak doku algoritmasi da
kullanilmalidir.
3B BT'nin yararlilii sinirli olmakla birlikte, bazi
kompleks kirik paternlerini anlamada kullanilabilir. Ya-
zarlarin tercihi kemik detayinin yüzey çevirimine (ren-
dering) göre hacim çeviriminin daha iyi kemik detayi
salamasi nedeni ile, hacim çevirimidir.
Kemik Sintigrafisi
Tc-99m kemik sintigrafisinin ayak ve ayak bilei
travmasinin deerlendirilmesinde oldukça sinirli rolü
vardir. Kemik sintigrafisinde hiperemi ve artmi osteob-
lastik aktivite alanlari gösterilebilir. Ancak bu bulgular
özgün deildir. Kriptojenik ayak arisi olgularinda MR,
ari bölgesini deerlendirmede ve arinin etiyolojisini
saptamada daha etkin bir görüntüleme yöntemidir.
MR
MR incelemelerinin tüm ayai içerecek ekilde FOV
kullanilarak yapilmasinin hemen neredeyse hiç endikas-
yonu yoktur. lgili alanin ortalanarak daha küçük FOV
(10-14 cm) kullanilarak yapilan incelemelerde çok daha
yüksek çözünürlüe ulailir. Bizim bölümümüzde arka,
orta ve ön ayak için standart inceleme protokolleri uy-
gulanmaktadir. Her bir protokol sagital T1 ve STIR, ak-
siyel T1 ve PD ya baskili, koronal PD ve T2 ya baskili
sekanslari içermekte ve yaklaik 25 dakika sürmektedir.
Kesit kalinlii 2.5-4 mm arasinda deimektedir.
Arka ayak protokolü hasta supin pozisyonda, ayak
parmaklari yukariyi gösterirken çok kanalli diz sargisi
kullanilarak uygulanmaktadir. Posterior tibyal ve pero-
neal tendon distal kesimlerinin seyirleri boyunca gö-
rüntülenebilmeleri için, ayak bilei ekleminin hemen
üzerinden küneiformlara kadar olan alani içine alacak
ekilde FOV seçilir.
Orta ayak protokolünde de diz sargisi kullanilir. An-
cak hasta genellikle pron pozisyonunda incelenir. Talus
boynundan, proksimal metatarsal aftlara kadar olan ke-
simler inceleme alanina dahil edilir.
Metatarslarin incelenmesinde, "Lisfrank" eklemin-
den proksimal falankslara kadar olan kesim inceleme
alanina dahil edilir ve esnek yüzey sargisi kullanilir. Has-
ta pron pozisyonundadir.
Ayak parmai protokolünde inceleme ilgili alana
odaklanmi küçük FOV seçilerek, esnek yüzey sargisi veya
el bilei sargisi ile yapilir. ncelemede daha ince kesitler
kullanilir ve görüntüler ilgili ayak parmaini ve siklikla
komu 2 parmai da içerir. Hasta supin pozisyonundadir.
MR genellikle ayak bilei ve ayaa ait kronik prob-
lemlerin ve arilarin deerlendirilmesi için yapilir. Di-
rekt grafiler ve BT ise daha çok akut yaralanmalarin tani-
sinda kullanilir. Bununla birlikte MR "Lisfrank" bai ve
akut tendon yaralanmalarinin tanisinda da önemli bir
yere sahiptir.
Ayaktaki kikirdak yapilar ince, genellikle siki ve kavis-
lidir. Bu bölgedeki osteokondral lezyonlar MR kesitlerin-
de siklikla gözden kaçar. MR artrografi hiyalin kikirdak
lezyonlarinin tanisinda duyarlilii arttirir ve ayni zaman-
da ba yaralanmalarinin gösterilebilirliini arttirir.
Tedavi Amaçli Enjeksiyonlar
Tedavi amaçli eklem veya tendon kilifi enjeksiyonla-
ri, floroskopi veya ultrasonografi kilavuzluunda yapilir
ve ayak bilei arisinin tani ve tedavisinde yararlidir.
Enjeksiyonlar ariyi oluturan nedenin dorulanmasi
amaci ile de cerraha yardimci olabilir. Bu amaçla yapil-
diinda, eklemler arasindaki balantilarin deerlendiril-
mesine dikkat edilmelidir. Örnein, ayak bilei eklemi
ve subtalar eklem ilikili olduundan, enjeksiyon son-
rasi arinin geçmesi yeterince özgün bir bulgu deildir.
Seçilmi Kaynaklar
1. Cerezal L et al: MR arthrography of the ankle: indications
and technique. Radiol Clin North Am. 46(6):973-94, v, 2008
2. Collins MS: Imaging evaluation of chronic ankle and hind-
foot pain in athletes. Magn Reson Imaging Clin N Am.
16(1):39-58, v-vi, 2008
3. Frank ED et al: Merrill's Atlas of Radiographic Positioning
and Procedures. Philadelphia: Elsevier, 2007
4. Choplin RH et al: CT with 3D rendering of the tendons of
the foot and ankle: technique, normal anatomy, and disea-
se. Radiographics. 24(2):343-56, 2004
5. Newman JS: Diagnostic and therapeutic injections of the
foot and ankle. Semin Roentgenol. 39(1):85-94, 2004
6. Stiell IG et al: Decision rules for the use of radiography in
acute ankle injuries. Refinement and prospective validati-
on. JAMA 269(9):1127-32, 1993
Ayak Bile
i ve Ayak:
Giri v
e
Genel Baki
AYAK BLE VE AYAA GENEL BAKI