7
2
Ayak Bile
i ve Ayak:
Giri v
e
Genel Baki
AYAK BLE VE AYAA GENEL BAKI
Genel Baki
Ayak bilei ve ayak yaralanmalari çözümü zor olabi-
len ve çok sik görülen yaralanmalardir. Radyolog doru
tani için normal anatomik yapilari çok iyi bilmelidir. Bu
nedenle bu bölümde her taninin yaninda ilgili anatomi
bilgileri verilmitir.
Ayak bilei ve ayak yaralanmalari siklikla birden çok
kesimi ilgilendirir. Bu nedenle görüntülerin deerlen-
dirilmesinde tek bir alana odaklanmak yanilgilara yol
açabilir. Bir bulgu saptandiinda, bu bulguya neden
olabilecek travma mekanizmasinin ortaya çikarilmasi,
ayni mekanizma ile oluabilecek dier yaralanmalarin
aratirilmasina olanak verir. Bununla beraber, yaralan-
manin mekanizmasi ile ilgili yanilgilar, görüntülerin
deerlendirilmesinde yanli davranmaya neden olabilir.
Kural olarak en basit ekli ile, bir görüntüleme çalimasi-
ni standart bir sira ile dikkatli bir ekilde deerlendirmek
patolojileri gözden kaçirmayi engelleyecektir.
Örnek olarak, ayak bilei MR incelemesi standart
sira ile deerlendirilirken ayak bilei balari ile balanir.
Sirasi ile lateral kollateral ba, deltoidin derin ve yüzeyel
bileenleri, distal tibyofibuler sindesmoz deerlendiri-
lir. Balardan sonra eklem kikirdai ve kemik yapi, eks-
trinsik tendonlar ve retinakulumlari, intrinsik kaslar ve
plantar fasya incelenir. Bu yapilardan sonra tarsal tünel
ve tarsal sinüs deerlendirilmelidir. Son olarak "filmin
köeleri" incelenmelidir. Bulgular ile hastanin öyküsü-
nün korelasyonu, görüntüler deerlendirildikten sonra
yapilmalidir. Eer öykü görüntülerin deerlendirilme-
sinden önce bilinir ise, klinik olarak düünülen taniya
uygun olmayan bulgular gözden kaçabilir.
lk dönemlerde ayak bilei MR ile ilgili literatür ge-
nellikle tek bir anatomik yapi üzerine odaklanmitir. Bu
konudaki bilgilerin artmasi, bu bölgede yer alan yapila-
rin anatomik olarak birbirleri ile ilikili yapilanmalarini
ön plana getirmitir. Örnein posterior tibyal tendon
patolojileri siklikla fleksor retinakulum ve spring ba
yirtiklari ile ilikili olduu gibi, plantar fasiyit ve gelie-
bilecek pes planus ile de ilikilidir. Elik eden patolojiler
ile ilgili bilgiler cerrahi planlanmasinda önemlidir. Her
bölümde yer alan "elik eden patolojiler" kismi bu feno-
men üzerine odaklanmaktadir.
ncelenen bölgenin uygun grafileri olmadan MR tet-
kikleri deerlendirilmemelidir. MR'da yumuak doku
patolojilerinden ayriminin yapilmasi güç olan küçük
kemik parçaciklari direkt grafilerde kolaylikla saptana-
bilir. Bununla birlikte yüklenmede çekilen grafiler ba
yaralanmalari açisindan ipuçlari vererek, MR'lari deer-
lendiren radyoloa yardimci olabilir.
Terminoloji
Ayak bilei ve ayakta aksiyel ve sagital düzlemler,
bacain aksiyel ve sagital düzlemlerinin devami eklin-
dedir. Koronal düzlem ise bunlara diktir. Normalde ayak
hafif plantar eim gösterdiinden, kesit düzlemleri baca-
in kesit düzlemine göre hafifçe açilandirilmalidir. Aksi-
yel düzlem talusun uzun aksina paralel, koronal düzlem
ise dik olmalidir.
MR incelemeleri genellikle supin pozisyonda ve ayak
dorsifleksiyonda yapilmadiindan, standart aksiyel/ko-
ronal isimlendirmesi yaniltici olabilir. Ayain kisa aksi
metatarslari kesitsel olarak gösterirken, uzun aks düzle-
mi PA radyografik görünümüne benzer ekilde gösterir.
Anatomi
Ayak bilei eklemi tibiya, fibula ve talusun olutur-
duu mentee tarzinda bir eklemdir. Stabilitesi sindes-
motik ba kompleksi, lateral kollateral balar ve deltoid
badan oluan 3 ana ba kompleksi ile salanir. Bu ba-
larin yaralanmalari hastanin instabilite ve erken osteo-
artrit risklerini arttirir.
Ayak bileinin lateral stabilizatör balari 2 ayri grupta
toplanabilir. Bu balar yakin yerleimde olmalarina ra-
men fonksiyonlari farklilik gösterir. Bu durum MR kesit-
leri deerlendirilirken akilda tutulmalidir. Daha yukarida,
sindesmotik ba, anterior inferior ve posterior inferior
tibyofibuler balardan oluan sindesmotik ba komplek-
si yer alir. Posterior inferior tibiyofibuler bain inferior-
da, intermalleolar ba adi verilen ayri bir bileeni vardir.
Sindesmotik balar, tibiyanin fibuler çentii içerisindeki
fibula ile normal ilikisinin korunmasini salarlar. Genel-
likle eversiyon (pronasyon) veya rotasyon zorlanmasi so-
nucunda hasarlanirlar. Daha aaida, anterior ve posteri-
or talofibuler ve kalkaneofibuler balardan oluan lateral
kollateral ba ayak bileini inversiyon, anterior translas-
yon ve rotasyonel streslere kari stabilize eder.
Medyalde ayak bileinin ana ligamentöz stabilizatörü
deltoid badir. Derin ve yüzeyel bileenleri vardir. Derin
bileen medyal malleolün derin yüzünden (primer ola-
rak posterior kollikulus) talar cismin medyal yüzeyindeki
foveaya uzanir ve ayak bilei eklemini eversiyon stresi-
ne kari stabilize eder. Yüzeyel bileen çok sayida ve de-
iken bantlara sahiptir. Medyal malleolün yüzeyinden
talus, naviküler kemik, spring ba ve kalkaneusa uzanir.
Deltoid ba terimi genellikle bain sadece derin bileeni
tanimlamak için kullanilmakla beraber, deltoid ba yara-
lanmalari ile ilgili bilgilerimizin artmasi bu tanimlama-
nin uygun olmadiini ve kaçinilmasi gerektiini göster-
mektedir.
Ayak, arka ayak (talus ve kalkaneus), orta ayak (geri
kalan tarsal kemikler) ve ön ayak (metatarslar ve falank-
slar) olarak bölümlere ayrilir. Hem transvers, hem de
longitudinal arki vardir.
Subtalar eklem posterior, orta ve anterior olarak 3 faset
içerir. Posterior subtalar faset, popülasyonun %15'inde
ayak bilei eklemi ile devamlilik gösteren ayri bir eklem
kavitesi oluturur. Tainan airliin %50'si posterior sub-
talar eklem üzerine biner. nversiyon, eversiyon ve kayma
hareketi posterior subtalar eklemde gerçekleir. Orta ve
anterior subtalar fasetler ortak bir eklem kavitesine sahip
olup, talonaviküler eklem ile ilikilidirler. Bu kompleks
siklikla talokalkaneonaviküler eklem olarak adlandirilir.
Subtalar eklem deltoid ve kalkaneofibuler balar ile oldu-
u kadar, interossöz balar ile de stabilize edilir.
Talonaviküler ve kalkaneoküboid eklemler ayri ek-
lem kavitelerine sahiptirler. Ancak supinasyon ve pro-
nasyonda birlikte hareket ederler ve ikisi beraber "Cho-
part eklemi" olarak bilinir.
Tarsometatarsal eklemlerin tümü beraberce "Lisfrank
eklemi" olarak bilinir. "Lisfrank" ekleminin stabilizasyo-
nu için "Lisfrank bai" hayati öneme sahiptir. 1. küne-
iformdan 2. metatarsin medyal bazisine uzanir ve orta
ayain zorlu plantar fleksiyonuna bali görece olarak
daha minör travmalarda hasarlanabilir. Bu bain yara-
lanmasi, siklikla yüklenme grafilerinde 2. tarsometatar-
sal eklemin lateral subluksasyonu ile taninabilir, ancak
siklikla bu tani atlanir.