veranderd. Op het vlak van de botten vertaalt
de toediening van deze geneesmiddelen
zich in een verbetering van de dikte van het
corticale bot en een significante wijziging van
de lipidensamenstelling van het beenmerg,
een effect dat kan worden vastgesteld vanaf
de 6
beperkt (9) en de botmineraaldichtheid
bij volwassenen worden verhoogd (4).
Daarnaast vermindert de medicatie de
infiltratie van Gauchercellen in het beenmerg
(10). De patiënt zal op zijn beurt blij zijn
met de aanzienlijke afname van het aantal
pijnaanvallen en de pijnintensiteit, wat de
morbiditeit en het risico op botcomplicaties
aanzienlijk vermindert (11).
op klinisch als op anatomisch vlak, maken
vooral de registers het mogelijk om de
gezondheidswinst van enzymtherapie in het
dagelijkse leven te evalueren. Het hierboven
al aangehaalde ICCG Gaucher Registry heeft
hierover heel wat informatie opgeleverd, in
het bijzonder op lange termijn. Neil Weinreb
identificeerde 767 patiënten die meer
dan 10 jaar infusies kregen in het register
(34,5% van de patiënten dus) en stelde een
significante verbetering (p < 0,05) vast van
de pijnaanvallen, voor alle doses samen (12).
dosisafhankelijke verbetering aan van de BMI
onder imiglucerase, sneller bij kinderen dan
bij volwassenen, zonder dat er tot op vandaag
veranderingen konden worden aangetoond
in de incidentie van pathologische fracturen
(maar de gegevens hierover zijn weinig
consistent) (2). De incidentie van avasculaire
necrose was verminderd met 41% als de
1. Grabowski G. Lysosomal Storage Disease 1. Phenotype, diagnosis, and treatment of Gaucher's disease. Lancet 2008;372(9645):1263-71.
2. Goker-Alpan O. Therapeutic approaches to bone pathology in Gaucher disease: past, present and future. Mol Genet Metab
4. Wenstrup R, et al. Effect of enzyme replacement therapy with imiglucerase on BMD in type 1 Gaucher disease. J Bone Miner Res
8. Rosenthal D, et al. Enzyme replacement therapy for Gaucher disease: skeletal responses to macrophage-targeted glucocerebrosidase.
afname of verdwijning van de asthenie, de buikpijn en de botcrises. Een
vermindering van de splenomegalie en de hepatomegalie wordt vastgesteld na
1 tot 2 jaar behandeling en die vermindering gaat door tot ze zich na 3 of 4 jaar
stabiliseert. Er blijft wel een zekere mate van hepatosplenomegalie aanwezig,
vooral bij volwassenen. Radiologische respons op de botafwijkingen lijkt op te
treden na 3 tot 4 jaar behandeling."
in vergelijking met een laat ingestelde
behandeling. Het is ook interessant om
vast te stellen dat 70% van de behandelde
patiënten na 4 jaar geen (of nog weinig) pijn
had. De pijnaanvallen waren verminderd met
80%, en die vermindering was al voelbaar
vanaf het eerste behandelingsjaar (2).
glucosidasen, zoals taliglucerase alfa (dat
alfa. Ze geven ongeveer dezelfde resultaten
op hematologisch en visceraal vlak, in
ieder geval op korte termijn en met een
duidelijk beperkter aantal patiënten dan
met imiglucerase. Voor de volledigheid
vermelden we nog de bijdrage van miglustat,
dat de aanmaak van glucosylceramide, een
glucocerebrosidasesubstraat, tot sfingolipiden
vermindert en aangewezen is wanneer
enzymtherapie onmogelijk is of door de
patiënt wordt geweigerd (2).
C
N
van de gevallen tot uiting komt via botafwijkingen. Die zijn gemakkelijk te herkennen in een laat
stadium, maar de echte uitdaging is om ze vroeg op te sporen omdat ze aanleiding geven tot een
morbiditeit die met enzymsubstitutietherapie kan worden ingedijkt of zelfs voorkomen.
ontoereikende activiteit van een lysosomaal
enzym, bèta-glucocerebrosidase. Het is een
genetische aandoening (met mutaties op
het GBA-gen) die wordt aangetroffen bij één
op de 40 tot 50.000 geboorten. Ze vertaalt
zich in de opstapeling van glucosylceramide
in de lysosomen van de monocyten en
macrofagen van talrijke organen. Dit vertaalt
zich op zijn beurt in hepatosplenomegalie,
anemie, trombocytopenie, en meerdere bot-,
long- en viscerale aandoeningen. Klassiek
worden 3 types beschreven: twee van het
neuronopathische type en één van het niet-
neuronopathische type (type 1), dat het
meest voorkomt en zich voornamelijk uit in
botaantasting (1).
botpijn, botcrises (zeer pijnlijke episodes met
periostale afwijkingen op röntgenfoto's),
met in meer dan 20% van de gevallen een
handicap. De meest frequente radiografische
afwijkingen zijn botmisvormingen
(Erlenmeyer flask deformity), osteopenie,
osteonecrose, spontane fracturen en
infiltratie van het beenmerg (Figuur 1) (2).
met osteonecrose of onomkeerbare
osteosclerose. De letsels breiden zich eerst
lokaal uit (er wordt corticale verdunning en
misvorming van de lange botten vastgesteld)
en uiteindelijk ontstaat veralgemeende
osteopenie (3). Er kunnen ook hemorragische
infarcten en verlies van corticaal bot
optreden (Figuur 2).
worden gesteld
in een late fase. De uitdaging voor artsen
is dus om ze vroeg te detecteren zodat
enzymsubstitutietherapie kan worden
voorgeschreven om de botmineraaldichtheid
te behouden of eventueel te verhogen
(4). Die enzymtherapie moet snel worden
voorgeschreven: ze kan immers de aan de
ziekte gerelateerde botletsels significant
verminderen. Dat is gebleken uit een analyse
van de gegevens van het register International
Collaborative Gaucher Group, met een
incidentie van 13,8 avasculaire necrosen
per 1.000 personenjaren als de behandeling
wordt ingesteld > 2 jaar na de diagnose.
wordt ingesteld < 2 jaar na de diagnose (5).
We zullen hier niet terugkomen op de
radiografische diagnostische criteria voor
de ziekte van Gaucher, tenzij dan om
u eraan te herinneren dat een MRI het
referentieonderzoek is (Figuur 3) (1, 2),
met uitzondering voor kinderen misschien.
Een ander belangrijk onderzoek is de QCSI
(Quantitative Chemical Shift Imaging) of
kwantitatieve beeldvorming met chemische
verplaatsing, waarbij de medullaire infiltratie
van de Gaucher-cellen wordt gemeten
(6) en waarmee ook de evolutie onder
enzymsubstitutietherapie van nabij kan
worden gevolgd. En tot slot is er DEXA,
waarmee de osteopenie kan worden
geëvalueerd (7).
palliatief (splenectomie,
heupprothese...) maar ondertussen
heeft de enzymtherapie de fakkel
overgenomen
een recombinant eiwit van humaan
bètaglucosidase (beschikbaar sinds 1992),
er