Bilirubin normalde safrada bulunan majör pigmenttir. He-
moglobinden meydana gelir, ancak demir içermez. Normal
oluflumu ve at>l>m> sa¤l>k için yaflamsal önem tafl>r ve sar>l>k,
bu pigmentin hücrelerde ve dokularda afl>r> birikmesinden
kaynaklanan yayg>n bir klinik bozukluktur. Bilirubin metabo-
lizmas> ve sar>l>k Bölüm 18'de tart>fl>lm>flt>r.
Patolojik Kalsifikasyon
Patolojik kalsifikasyon kalsiyum tuzlar>n>n az miktarda de-
mir, magnezyum ve di¤er mineral tuzlar>yla birlikte oluflturdu-
¤u anormal doku birikimidir. Çok çeflitli patolojik flartlarda
meydana gelen yayg>n bir süreçtir.
yon vard>r. Ölen dokularda birikim lokal olarak meydana gelir-
se distrofik kalsifikasyon olarak bilinir; kalsiyumun kan düzey-
leri normal de olsa, kalsiyum metabolizmas>nda bozukluk olma-
sa da ortaya ç>kabilir. Bunun tersine normal bir dokuda kalsi-
yum tuzlar>n>n birikimi metastatik kalsifikasyon olarak bilinir
ve hemen her zaman kalsiyum metabolizmas>ndaki baz> bozuk-
luklara sekonder olarak geliflen hiperkalsemiden kaynaklan>r.
D
Distrofik kalsifikasyon, ister koagülatif isterse kazeöz ya da
likefaktif tipte olsunlar, nekroz alanlar>nda ve enzimatik ya¤
nekrozu odaklar>nda oluflur. Kalsifikasyon, hemen her zaman
ilerlemifl aterosklerozun ateromlar>nda kaç>n>lmaz olarak orta-
ya ç>kar. Ayn> zamanda yafllanmayla birlikte s>kça görülür ya da
fonksiyonlar>n> bozacak flekilde hasara u¤ram>fl kalp kapakla-
r>nda meydana gelir (fiekil 1-42). Birikimin yeri neresi olursa
olsun, kalsiyum tuzlar> makroskopik olarak ince beyaz granül-
ler ya da kümeler fleklinde s>kl>kla pürtüklü hissedilen depo-
lanmalar halinde görülür. Bazen bir tüberküloz lenf nodu, ne-
redeyse bir tafla dönüfltürülür.
Patogenez. Distrofik kalsifikasyonun patogenezinde so-
nuçtaki ortak yolak kemikteki hidroksiapatit kristallerine ben-
zer formda kalsiyum fosfat mineralinden oluflan kristal formas-
yonudur. Bu sürecin iki ana faz> vard>r: Bafllang>ç (veya nükle-
asyon) ve yay>lma (propagasyon) nun baslang>c>nda kalsiyum birikimi, ölen ya da ölmüfl hücre-
nin mitokondrilerinde meydana gelir. Ekstraselüler distrofik
kalsifikasyonun bafllat>c>lar> aras>nda membranla çevrili yak-
lafl>k 200 nm çap>nda veziküller içerisinde bulunan fosfolipid-
ler vard>r; kemik ve k>k>rdakta bunlar matriks vezikülleri ola-
rak bilinirler. Patolojik kalsifikasyonda ise bunlar dejenere
olan ya da yafllanan hücrelerden kaynaklan>rlar. Kalsiyumun
bu veziküllerde membran-arac>l> kalsifikasyon süreciyle kon-
santre oldu¤u düflünülmektedir, bunun da çeflitli aflamalar>
vard>r: (1) Kalsiyum iyonu vezikül membran>nda bulunan fos-
folipidlere ba¤lan>r; (2) membranda bulunan fosfatazlar fosfat
gruplar> oluflturur, bunlar da kalsiyumu ba¤lar; (3) kalsiyum ve
fosfat ba¤lanmas> döngüsü tekrarlan>r, böylece lokal yo¤unlafl-
ma olur ve memb-ran yak>n>nda bir depolanma meydana gelir;
(4) kalsiyum veya fosfat gruplar>n>n düzenlenmesinde yap>sal
bir de¤ifliklik meydana gelir, zamanla artan ve membran> per-
fore eden mikrokristaller oluflur. Kristal oluflumunun art>fl>
Ca
+2
ve PO
4
konsantrasyonuna, ba¤ dokusu matriks proteinle-
ri gibi ekstraselüler ortamda bulunan inhibitörlere ve di¤er tip
proteinlere ba¤l>d>r.
Distrofik kalsifikasyon daha önceki bir hücre zedelenmesi-
nin sadece bir göstergesi olabilmesine ra¤men, s>kl>kla organ
disfonksiyonu nedenidir. Ateroskleroz ve kalsifik kapak hasta-
l>¤>nda oldu¤u gibi bu hastal>klar daha ileride tart>fl>lacak olup
konu netleflecektir.
METASTAT
Metastatik kalsifikasyon hiperkalsemi durumlar>nda nor-
mal dokularda meydana gelir. Hiperkalsemi ayn> zamanda dis-
trofik kalsifikasyonu da h>zland>r>r. Hiperkalseminin 4 ana ne-
deni vard>r: (1) Paratiroid tümörlerine ba¤l> olarak ortaya ç>-
kan hiperparatiroidizm ve malign tümörler taraf>ndan ektopik
olarak sal>nan PTH-benzeri proteinlerde oldu¤u gibi; paratiro-
id hormon (PTH) sekresyonunun art>fl> ile kemik rezorbsiyonu
olur (Bölüm 7); (2) kemik ili¤inin primer tümörlerinde (örn.,
multiple myeloma, lösemi) ya da diffüz kemik metastazlar>
Morfoloji. Histolojik olarak rutin hematoksilen ve eozin
boyas>yla kalsiyum tuzlar> bazofilik, amorf granüler, bazen kü-
meler fleklinde bir görünüme sahiptirler. lüler ya da her iki lokalizasyonda da olabilirler. Zaman içerisin-
de kalsifikasyon oda¤>nda heterotopik kemik oluflabilir. Çok
ender olarak da tek tek nekrotik hücreler mineral depolanma-
lar>yla kabuklanmalar fleklinde sar>lan tanecikler oluflturabilir.
D>fl katmanlar>n ilerleyici olarak birikimiyle kum taneciklerine
benzediklerinden dolay> psammoma cisimcikleri denen la-
mellar konfigürasyonlar oluflturabilir. Baz> papiller kanser tip-
leri (tiroid) psammoma cisimcikleri oluflturmaya meyillidir. Kal-
siyum tuzlar> ince uzun asbestoz spikülleri ile biraraya geldik-
lerinde akci¤erde eksotik, ucu fliflkin, davul tokma¤> flekli olufl-
turan garip görünümlü birikimler ortaya ç>kar.
nunu bozmaz. Ancak hemokromatozis denen hastal>kta
demirin afl>r> miktarda birikimi karaci¤erde, kalpte ve pan-
kreasda hasar ile birliktedir, bu da karaci¤er fibrozisi, kalp
yetmezli¤i ve diabetes mellitusa yol açar (Bölüm 18).
41
BÖLÜM 1
Hücresel Adaptasyonlar, Hücre Zedelenmesi ve Hücre Ölümü
fiEKKalsifiye aort stenozu olan bir kalpte aç>lmam>fl aort ka-
pa¤>na yukar>dan bak>fl. Semilunar kenarlar kal>nlaflm>fl ve fibrotiktir.
Her bir kapa¤>n arkas>nda distrofik kalsifikasyon birikimlerinden olu-
flan düzensiz (irregüler) kitleler görülmektedir.