MEDI-
SfEEr
414
49
16 mei 2013
CAHieR
AGeiNG
KATeRN
AGeiNG
KATeRN
AGeiNG
Monitoring en
controlefrequentie
De eerste controle moet plaatsvinden 36
uur (48 uur ± 12 uur) na de eerste inna-
me, in het aanbevolen geval van inname `s
avonds. zo kan een eventuele individuele
overgevoeligheid voor de behandeling, die
wordt gekenmerkt door een iNR die al ho-
ger is dan 2, worden opgespoord. in dat
geval moet de dosis worden verlaagd (maar
de toediening niet worden gestaakt).
in het begin van de behandeling moeten
de controles normaal dagelijks of elke
twee dagen plaatsvinden, totdat de iNR
zich op twee opeenvolgende controles
met een tussentijd van ten minste 24 uur
in de therapeutische zone bevindt. Ver-
volgens moeten de controles twee- tot
driemaal per week plaatsvinden, en dit
gedurende de eerste twee of drie weken.
Daarna kan meer tijd tussen de controles
worden gelaten, tot ten minste één iNR-
bepaling elke vier weken, zelfs bij een
patiënt die goed onder controle is. Als de
dosis wordt gewijzigd, bij ziekte, wanneer
een geneesmiddel wordt geïntroduceerd
(klassiek voorbeeld: een antibioticum) of
geschrapt, in geval van braken of diar-
ree, moet de patiënt (tijdelijk) weer vaker
worden gecontroleerd totdat hij weer is
gestabiliseerd. De controles moeten ook
frequenter plaatsvinden in geval van een
chronisch onstabiele anticoagulatie.
Voor patiënten die langdurig een VKA
krijgen, is het niet gerechtvaardigd om
een plaatjesaggregatieremmende behan-
deling met aspirine voort te zetten, behal-
ve als de patiënt een stent heeft of onlangs
een acuut coronair syndroom vertoonde.
Behalve in die omstandigheden levert de
toevoeging van een behandeling met aspi-
rine aan de antistollingsbehandeling met
VKA's geen antitrombotische winst op.
Het zou het risico op bloedingen alleen
maar verhogen. met andere woorden,
een stabiele coronaire patiënt met voor-
kamerfibrillatie moet enkel met een anti-
stollingsmiddel worden behandeld.
een regelmatige evaluatie van de risico-
batenverhouding van de behandeling
met VKA's is belangrijk. Op basis van
het resultaat kan worden besloten om
de behandeling te staken, hetzij na een
vooraf gedefinieerde, beperkte behan-
delingsduur, hetzij omdat het risico van
de voortzetting van de behandeling op
een bepaald moment groter blijkt te zijn
dan de winst die ervan kan worden ver-
wacht (bijvoorbeeld bij een patiënt met
een iNR die heel moeilijk in evenwicht te
krijgen is). in dat geval moeten de thera-
peutische alternatieven in collegiaal over-
leg worden geëvalueerd (een nieuw oraal
antistollingsmiddel, antiaggregantia, he-
parine, onderbreking of suppletie met
een lage dosis vitamine K (100 tot 150µg/
dag)) om de iNR bij patiënten die zeer
gevoelig zijn voor VKA's te stabiliseren
(dosis Sintrom
®
< 7mg/week).
Referenties
1.
Campbell NR, Hull RD, Brant R, Hogan DB, Pineo
GF. Aging and heparin related bleeding. Arch intern
med 1996; 156: 857-60.
2.
Cestac P, Bagheri H, Lapeyre-mestre, et al. Utilisation
and safety of low molecular weight heparins.
Prospective observational study in medical inpatients.
Drug Safety 2003; 26:197-207.
3.
Nagge J, Crowther m, Hirsch J. is impaired renal
function a contraindication to the use of low molecular
weight heparin. Arch intern med 2002; 162:2605-9.
4.
Gurwitz JH, Goldberg RJ, Holden A, et al. Age-related
risks of longterm oral anticoagulation therapy. Arch
intern med 1988; 148:1733-6.
5.
Copland m, walker iD, Tait RC. Oral anticoagulation
and hemorrhagic complications in an elderly
population with atrial fibrillation. Arch intern med
2001; 161:2125-8.
6.
Fihn SD, Callahan Cm, martin DC, mc Donnel mB.
The risk for and severity of bleeding complications in
elderly patients treated with warfarin. Ann intern med
1996; 124:970-9.
7.
Bara L, Planes A, Samama mm. Occurrence of
thrombosis and haemorrhage, relationship with anti-Xa,
anti-iia activities and D-dimer plasma levels in patients
receiving a low-molecular-weight heparin, enoxaparin or
tinzaparin, to prevent deep venous thrombosis after hip
surgery. Br J Haematol 1999; 104:230-40.
8.
mahé i, Drouet L, Chassany O, Grenard AS, Caulin
C, Bergmann JF. Low molecular weight heparin for
the prevention of deep venous thrombosis: A suitable
monitoring in elderly Patients? Pathophysiol Haemost
Thromb 2002; 32:134-6.
9.
mismetti P, Laporte-Simitsidis S, Navarro C, et al.
Aging and venous thromboembolism influence the
pharmacodynamics of the anti-factor Xa and anti-
thrombin activities of a low-molecular-weight heparin
(Nadroparin). Thromb Haemost 1998; 6:1162-5.
10. Siguret V, Pautas e, Fevrier m, et al. elderly patients
treated with tinzaparin (innohep) administered once
daily (175 iU/kg): anti-Xa and anti-iia activities over 10
days. Thromb Haemost 2000; 84:800-4.
11. Fihn SD, Callahan Cm, martin DC, mc Donnel mB.
The risk for and severity of bleeding complications in
elderly patients treated with warfarin. Ann intern med
1996; 124:970-9.
12. Perrin A, Rolland Y. Traitement anticoagulant oral chez
les patients âgés / Oral anticoagulant therapy in elderly
patients. Ann Gerontol 2010; 3:189-96.
13. SiGN 129 · Antithrombotics: indications and
management A national clinical guideline August
2012http://www.sign.ac.uk/pdf/SiGN129.pdf
14. Les nouveaux anticoagulants oraux (dabigatran et
rivaroxaban) dans la fibrillation auriculaire: ce qu'il
faut savoir. Point d'information. http://ansm.sante.
fr/S-informer/Presse-Communiques-Points-presse/L-
Afssaps-rappelle-les-conditions-d-utilisation-et-les-
precautions-d-emploi-des-nouveaux-anticoagulants-
oraux-dabigatran-et-rivaroxaban-dans-la-fibrillation-
auriculaire-Communique/(language)/ fre-FR
15. man-Son-Hing m, Nichol G, Lau A, Laupacis A.
Choosing antithrombotic therapy for elderly patients
with atrial fibrillation who are at risk for falls. Arch
intern med. 1999 Apr 12;159:677-85.
16. Garwood CL, Corbett TL. Use of anticoagulation in
elderly patients with atrial fibrillation who are at risk
for falls. Ann Pharmacother. 2008; 42:523-32.
17. eikelboom Jw, wallentin L, Connolly SJ, ezekowitz
m, Healey JS, Oldgren J, Yang S, Alings m, Kaatz S,
Hohnloser SH, Diener HC, Franzosi mG, Huber K,
Reilly P, Varrone J, Yusuf S. Risk of bleeding with 2
doses of dabigatran compared with warfarin in older
and younger patients with atrial fibrillation: an analysis
of the randomized evaluation of long-term anticoagulant
therapy (Re-LY) trial. Circulation. 2011; 123:2363-72.
18. Lip GY. Don't add aspirin for associated stable
vascular disease in a patient with atrial fibrillation
receiving anticoagulation. BmJ. 2008; 336:614-5.
19. Gage BF, Birman-Deych e, Kerzner R, Radford mJ,
Nilasena DS, Rich mw. incidence of intracranial
hemorrhage in patients with atrial fibrillation who are
prone to fall. Am J med. 2005; 118:612-7.
20. Gage BF, Yan Y, milligan Pe, waterman AD,
Culverhouse R, Rich mw, Radford mJ. Clinical
classification schemes for predicting hemorrhage:
results from the National Registry of Atrial Fibrillation
(NRAF). Am Heart J. 2006;151:713-9.
21. Sconce e, Avery P, wynne H, Kamali F. Vitamin
K supplementation can improve stability of
anticoagulation for patients with unexplained
variability in response to warfarin. Blood. 2007;
109:2419-23.
GrAPA
De GRAPA (Groupe de Réflexion consacré A la
Prévention de l'Athérothrombose) is een groep van
specialisten van de Cliniques Universitaires Saint-Luc (UCL) die zich bezighoudt met
cardiovasculaire risico's.
De voornaamste doelstellingen van de groep zijn: de verspreiding van de
aanbevelingen voor de goede praktijk op het vlak van aanpak van het cardiovasculaire
risico, in het bijzonder inzake de multidisciplinaire aspecten van deze aanpak;
het organiseren van bijeenkomsten voor huisartsen en specialisten over de `hete
hangijzers' of complexe thema's op het vlak van cardiovasculair risicobeheer.
Dit hoofdstuk komt uit de GRAPA-handleiding 2012 (coördinatie: A. Persu,
dienst Cardiovasculaire pathologie en B. Boland, dienst Geriatrie) gewijd aan
cardiovasculaire preventie bij +75-jarigen.
Voor meer informatie of een exemplaar van deze nieuwe handleiding kunt u contact
opnemen met Pr. Alexandre Persu, alexandre.persu@uclouvain.be