d'une pancréatite chronique (4).
L'imagerie de la perfusion tissulaire en IRM dynamique (DCE-
MRI) pourrait permettre cependant, en appréciant la vitesse
d'acquisition, de distinguer l'adénocarcinome de la pancréatite
focale (5). Cette technique est généralement bien corrélée
avec l'histologie pour ce qui concerne la fibrose et la densité
microvasculaire, comme l'a souligné une publication récente du
service de radiologie d'Erasme (6). Par ailleurs, la fraction de
perfusion f est le meilleur paramètre en imagerie de diffusion
pondérée pour différencier la pancréatite chronique d'un
théorie de faire la différence entre pancréatite auto-immune
(PAI) et adénocarcinome pancréatique en se basant sur cer-
taines valeurs-seuil; elle permet aussi d'évaluer l'effet d'un traite-
ment d'épreuve par corticostéroïdes recommandé en cas de
suspicion de PAI (8). Par ailleurs, si ce diagnostic différentiel peut
être soutenu efficacement par la réalisation d'une ponction-
biopsie sous echoendoscopie et d'une cholangiopancréatogra-
phie rétrograde par voie endoscopique avec biopsies ampul-
laires (9), la réponse à un traitement corticostéroïde durant
15 jours est également particulièrement discriminante (10).
diagnostic de nodule associé à une
pancréatite chronique effectué?
caractère indéterminé? Comment suivre ces lésions de manière à
ne pas manquer un cancer au stade débutant? Comment stratifier
le risque? Pour y répondre, une équipe chinoise a intégré le sexe,
la localisation de la masse, le nombre de lésions visibles, la bilirubi-
némie directe et le taux sérique de CA 19-9 dans un algorithme
qui permet d'établir une bonne prédictibilité du risque de cancer (11).
Quant à l'aspiration à l'aiguille fine, une méta-analyse récente a
pu établir non seulement sa faisabilité (95% des cas), mais égale-
ment la bonne sensibilité (80-95%) et spécificité (90-100%) de
la méthode avec cependant une valeur prédictive négative égale
à 70%. En cas de pancréatite chronique associée, le rendement
de la ponction à l'aiguille chute très significativement de 20%.
Mais cette méthode a un prix: 1-2,5% de complications sévères
et inoculation de cellules malignes dans 2,2% des cas (12). Enfin,
la question de savoir s'il vaut mieux une aspiration à l'aiguille fine
22G ou une biopsie à l'aiguille (type Procore) n'est pas résolue
car les deux techniques apportent la même qualité de résultat
en termes de microbiopsies obtenues (13).
par une technique non invasive (élastographie, échographie
contrastée)? Probablement, conclut une équipe chinoise sur
base d'une méta-analyse, mais il existe encore de nombreux
biais et une spécificité trop limitée (14).
et une confirmation histologique?
mandent l'aspiration ou la biopsie à l'aiguille fine en cas de
cancer pancréatique non opérable ou non résécable (locale-
ment avancé ou métastatique):
- chez les patients âgés ou fragiles non éligibles pour la
adjacent (pseudomasse);
- en cas de suspicion d'une lésion de type métastatique ou
tion sur le trajet de l'aiguille est plus grand.
formol permet de réduire le délai d'analyse et le nombre de
lames nécessaires (15).
cancers pancréatiques à la limite de la résécabilité un traite-
ment systémique préopératoire et une chimioradiothérapie
locorégionale afin de maximiser les chances de résection R0
(16), une attitude que l'on peut mettre en parallèle avec les
constatations d'une équipe française (Figure 1) sur les consé-
de guider la stratégie.