tigateurs à la foi dans la puissance des
méthodes statistiques formelles».
Based Medicine a d'emblée fait naître de
nombreux débats comme en témoigne la
vive querelle entre Claude Bernard, père de
la médecine expérimentale et les statisti-
ciens. Ces débats sont loin d'être taris et
Patrick Castel en a rappelé les principales
lignes de force:
et l'autonomie des cliniciens au profit
des gestionnaires, des économistes,
des épidémiologistes? Sont-elles, au
contraire, un instrument de pouvoir
entre disciplines, voire entre tenants
d'une même discipline pour restaurer
ou assurer une légitimité scientifique
importante aux yeux des patients et
des autres acteurs?
rationalisation des traitements et donc
des coûts, comme en attestent cer-
taines controverses très dures au
Royaume-Uni, autour des décisions de
remboursement ou de non-rembourse-
ment prises par le NICE (National Insti-
tute for Health and Care Excellence)?
Based Medicine? Les valeurs et expé-
riences des patients et, plus largement,
des citoyens sont-elles suffisamment
prises en considération dans un cadre
décisionnel gouverné par les méthodes
quantitatives? Les débats sociétaux et
politiques qui tournent autour de la ca-
pacitation (empowerment) des patients
et de leur inclusion à la sphère décision-
naissance et une tentative de dépasse-
ment de cet état de fait?
nels de santé qui élaborent les stan-
dards de prise en charge, tantôt pour
faire prévaloir certaines modalités pra-
tiques, tantôt pour assurer la légitimité
scientifique de celles-ci. Cependant, et
parallèlement, beaucoup de médecins
refusent l'application pure et simple de
ces standards, au motif qu'elle mène-
rait à une standardisation de la pratique
d'autant moins acceptable que les li-
mites de l'approche strictement quanti-
tative sont connues. Dans ce contexte,
la question centrale est celle de savoir
comment éviter que la production de
standards ne conduisent, subreptice-
ment à la normalisation des pratiques?
de ces interrogations pourrait être levée si
davantage d'attention était prêtée à l'ac-
ceptabilité des guidelines. Une acceptabili-
té qui, si l'on en croit les recherches les
plus récentes, repose essentiellement sur
leur applicabilité, leur cohérence avec les
situations cliniques, et leur capacité à faire
consensus. De ce point de vue, l'ajuste-
ment des recommandations et guides de
et la critique des limites des preuves quan-
titatives via des méthodes et des méta-gui-
delines d'évaluation de l'EBM elle-même,
pourrait constituer une réelle avancée. En
effet, en couplant acceptabilité sociale et
acceptabilité scientifique, la médecine fac-
tuelle pourrait poursuivre son projet initial
en veillant à rassembler les expériences et
les perspectives des différents acteurs.
rial Sciences, Universiteit Amsterdam)
s'est focalisé sur les limites internes à la
méthode quantitative dans une communi-
cation intitulée «What are the chances
that patients contribute to improve quality
and cost-effectiveness of health care?».
Prenant appui sur plusieurs cas concrets,
tels que les douleurs lombaires ou le syn-
drome du côlon irritable, John Grin a rap-
pelé les insuffisances des essais cliniques
randomisés et, plus généralement des
méthodes quantitatives, lorsqu'il s'agit
multifactorielles (causes physiologiques,
stress, régime alimentaire, mode de vie).
Le formalisme nécessaire au développe-
heurte aux effets de la vie réelle, au
contexte particulier à chaque patient, à la
non-linéarité causale dans la progression
ou la régression de la maladie. C'est pour-
quoi, il suggère de procéder à des «syn-
thèses réalistes», et d'intégrer pour ce
faire des modèles méthodologiques multi-
disciplinaires, tel que le modèle bio-socio-
psychologique (