rétrospectif); la dualité temporelle du sys-
tème qui combine le rétrospectif et le pros-
pectif; l'expertise considérable que requiert
la gestion de la facturation et l'obsoles-
cence de la nomenclature; la méthode des
honoraires «bruts» et les négociations à la
Sisyphe qu'elle génère entre médecins et
gestionnaires; la liaison à l'activité qui
conduit à augmenter le volume des activi-
tés en réaction à la diminution des tarifs; la
mauvaise répartition de l'argent entre les
disciplines médicales et entre services; ou
encore l'insuffisance du BMF qui ne permet
par exemple pas de couvrir les augmenta-
tions barémiques...
de financement actuel mène ainsi légitime-
ment à souhaiter son remplacement par un
système qui:
sur les résultats;
chercher l'efficience managériale et à
encourager la qualité selon un budget
donné.
mise en place d'un budget forfaitaire
prospectif par pathologie (par DRG et par
niveau de sévérité), de type all-in (com-
prenant le BMF, les frais liés aux presta-
tions médicales, les médicaments et dis-
positifs médicaux), plus des compléments
pour diverses missions. Cette proposition
est toutefois conditionnée par un certain
nombre de réquisits. En premier lieu, le
seul DRG ne peut suffire à déterminer le
budget. De plus, un système all-in ne peut
fonctionner que s'il est encadré par des
contrôles et des sanctions en cas de ma-
nipulation des données. Ce système exige
par ailleurs la mise en place d'exclusions:
urgences, missions académiques, patients
sociaux, DRG hétérogènes, outliers, médi-
caments chers, innovants ou orphelins,
les séjours en unités très spécialisées, les
tifs. Il suppose également que les tarifs
soient établis à partir d'études objectives
de coûts (de type activity based costing)
qui reflètent les coûts réels, fondées sur
des méthodologies fortes, menées dans
une dizaine d'hôpitaux et actualisées... Il
devrait en outre s'accompagner du main-
tien d'honoraires «purs» établis en fonc-
tion du temps, de la pénibilité voire
d'autres critères, honoraires purs qu'il
faudrait également envisager pour l'am-
bulatoire. Le financement devrait égale-
ment permettre à l'hôpital de gérer la fi-
lière de soins, incluant l'hospitalisation à
domicile, les autres formes ambulatoires,
la revalidation afin d'être incité à susciter
les retours précoces à domicile. Dans le
même ordre d'idées, et pour parer à toute
sous-consommation de soins, le finance-
ment prospectif devrait également conte-
nir des incitants à la qualité (P4P, P4Q,
bonus). Enfin, pour être opérant, le sys-
tème all-in exigera l'intégration et l'asso-
ciation des médecins hospitaliers à la
gestion clinique et économique de l'hôpi-
tal, de sorte que le tarif soit respecté.
moins tranchée
route en vue du passage à un système de
financement hospitalier forfaitaire prospec-
tif basé sur les pathologies» au Conseil des
Ministres pour octobre 2013,
s'est interrogé, à titre personnel, sur les
motifs qui justifieraient le passage à un
nouveau mode de financement et les
conditions pour réussir ce passage. En
préambule, Benoît Collin a indiqué que la
feuille de route était conçue comme un
processus visant à établir «les principes, la
méthodologie, l'établissement du coût de
référence, les pathologies retenues, les ef-
fets sur les honoraires et leurs prélève-
ments, l'intégration de la qualité et de
l'accessibilité, la progressivité et le plan-
ning d'exécution». Il a également relevé
que ce processus, qui prendra appui sur
l'avis de la Multipartite et les analyses du
KCE, ne portait pas explicitement sur un
financement all-in ou global. Cette porte
laissée ouverte sur la portée et les modali-