Ortho-Rheumato Vol. 11 Nr 5 Page 32

OrthO-rheumatO | VOL 11 | Nr 5 | 2013

CTX door de nieren), maar ook aan de secundaire hyperpa-
rathyreoïdie (65,66).

De residuele diurese, de efficiëntie en het tijdstip van dialyse
('s morgens of 's middags) blijken geen invloed uit te oefe-
nen op de serumconcentraties van CTX. Bij dialysepatiën-
ten is er een significante correlatie tussen CTX en andere
markers zoals osteocalcine, TRAP-5B, de BAF en PTH (67,
68). Een nadeel van de bepaling van CTX is dat het fragment
wordt uitgedialyseerd. De CTX-concentratie is dan ook sig-
nificant lager na dialyse (69). Voordelen van CTX-bepaling
zijn dat de meting vrij gemakkelijk is (automatisering) en
dat leverlijden niet interfereert met het resultaat.
Tot besluit, TRAP-5B, PINP en CTX lijken veelbelovende
markers bij de evaluatie van botombouw. Er is echter ver-
der onderzoek nodig met inbegrip van botbiopsies om het
klinische nut van die biomarkers bij de evaluatie van de
botombouw bij dialysepatiënten te valideren.

ConCLUSIE: van BotBIoPSIE naar PraGmatISmE,
van tranSvErSaLE StUdIES naar LonGItUdInaLE
StUdIES

Niemand betwist het belang van een botbiopsie bij het eva-
lueren van de botombouw bij dialysepatiënten. Een biopsie
is ook belangrijk om de biomarkers te valideren. Biomarkers
zijn slechts surrogaatmarkers van de botombouw. Met geen
enkele biomarker kan een eventuele mineralisatiestoornis,
zoals deze wordt waargenomen bij gemengd uremisch bot-
lijden of osteomalacie, precies worden voorspeld. Die twee
types van botlijden zijn evenwel minder frequent dan ady-
namisch bot en osteitis fibrosa.
In de klinische praktijk wordt nog maar zelden een botbiop-
sie uitgevoerd om een formele diagnose te stellen omdat
het gemakkelijker is biomarkers te bepalen. Een botbiop-
sie blijft evenwel geïndiceerd na een fractuur en met name
voordat een behandeling met een bisfosfonaat wordt over-
wogen bij een dialysepatiënt.

Het feit dat een botbiopsie nodig is om het klinische ge-
bruik van biomarkers te valideren, is ook de belangrijkste
verklaring voor de onzekerheden omtrent het nut van de
meeste van die biomarkers. Grote multicentrische stu-
dies met biopsie zijn noodzakelijk om het gebruik van
de meeste van die biomarkers bij het voorspellen van de
botombouw te valideren. In afwachting daarvan moe-
ten we pragmatisch zijn. We moeten proberen om de
voorgestelde botbiomarkers zo goed mogelijk te interpre-
teren in de dagelijkse praktijk. PTH is de meest gebruikte
botbiomarker (ook in klinische studies van de behandeling
van CKD-MBD). PTH is waarschijnlijk echter niet de beste
biomarker van de botombouw en dat om fysiologische
(PTH wordt geregeld door het serumcalcium en werkt
slechts indirect in op het bot) en klinisch-biologische rede-
nen (lage stabiliteit, te hoog KV). Daarom zijn we het ook
eens met de aanbeveling van het KDIGO, dat voorstelt om
periodiek de BAF te meten bij dialysepatiënten. De BAF is
een `echte' biomarker van het bot en blijkt ook een beter
biologisch profiel te hebben, maar dat laatste moet nog
worden bevestigd. We hebben ook het mogelijke nut van
andere biomarkers van het bot besproken. Hun plaats bij
de diag nostiek en de follow-up van de botombouw moet
echter nog nader worden onderzocht. Eén van de risico's
is dat het aantal tests gaat stijgen, waardoor de kosten
zullen oplopen, wat eventueel kan leiden tot discordante
resultaten. Het gaat hier niet uitsluitend over discordan-
tie bij een transversale studie, maar ook en meer nog bij
een longitudinale studie met follow-up van die resultaten
bij eenzelfde patiënt. Wij denken inderdaad en dat is
een andere belangrijke conclusie van dit artikel dat het
waarschijnlijk tijd is om over te schakelen van strikt `diag-
nostische' en `transversale' studies naar `follow-up-' of
`longitudinale' studies. Onze therapeutische beslissingen
zijn immers meestal gebaseerd op de evolutie, de verande-
ring van de concentraties van de biomarkers in plaats van
op een geïsoleerd laboratorium resultaat. Dit onderstreept
nogmaals het belang van een goede samenwerking tussen
de nefroloog en de klinische bioloog.

referenties
1. kdigo clinical practice guideline for the diagnosis, evaluation, prevention, and treatment of

Chronic kidney disease-mineral and bone disorder (Ckd-mbd). kidney int suppl 2009;s1-130.

2. mac way f, lessard m, lafage-Proust mh. Pathophysiology of chronic kidney disease-mineral

and bone disorder. joint bone spine 2012;79:544-9.

3. jadoul m, albert jm, akiba T, et al. incidence and risk factors for hip or other bone fractures

among hemodialysis patients in the dialysis outcomes and Practice Patterns study. kidney int
2006;70:1358-66.

4. block ga, klassen Ps, lazarus jm, et al. mineral metabolism, mortality, and morbidity in

maintenance hemodialysis. j am soc nephrol 2004;15:2208-18.

5. stevens la, djurdjev o, Cardew s, Cameron eC, levin a. Calcium, phosphate, and parathyroid

hormone levels in combination and as a function of dialysis duration predict mortality:
evidence for the complexity of the association between mineral metabolism and outcomes. j
am soc nephrol 2004;15:770-9.

6. bervoets ar, spasovski gb, behets gj, et al. useful biochemical markers for diagnosing renal

osteodystrophy in predialysis end-stage renal failure patients. am j kidney dis 2003;
41:997-1007.

7. Coen g, ballanti P, bonucci e, et al. bone markers in the diagnosis of low turnover

osteodystrophy in haemodialysis patients. nephrol dial Transplant 1998;13:2294-302.

8. monier-faugere mC, geng Z, mawad h, et al. improved assessment of bone turnover by the

PTh-(1-84)/large C-PTh fragments ratio in esrd patients. kidney int 2001;60:1460-8.

9. urena P, hruby m, ferreira a, ang ks, de Vernejoul mC. Plasma total versus bone alkaline

phosphatase as markers of bone turnover in hemodialysis patients. j am soc nephrol
1996;7:506-12.

10. Cavalier e, delanaye P, moranne o. Variability of new bone mineral metabolism markers in

patients treated with maintenance hemodialysis: implications for clinical decision making.
am j kidney dis 2013;61:847-8.

11. ricos C, alvarez V, Cava f, et al. Current databases on biological variation: pros, cons and

progress. scand j Clin lab invest 1999;59:491-500.

12. malluche hh, mawad hw, monier-faugere mC. renal osteodystrophy in the first decade of

the new millennium: analysis of 630 bone biopsies in black and white patients. j bone miner
res 2011;26:1368-76.

13. kovesdy CP, Quarles ld. fibroblast growth factor-23: what we know, what we don't know,

and what we need to know. nephrol dial Transplant 2013;28(9):2228-36.