herinnering brengen. Die richtlijnen werden in 2009 gepu-
bliceerd door het KDIGO (Kidney Disease Improving Global
Outcomes). Vervolgens gaan we in op het kritieke ver schil
(KV), een concept uit de klinische biologie dat fundamenteel
is inzake biomarkers en monitoring van een ziekte.
van parathormoon (PTH) en de botfractie van de alkalische
fosfatasen (BAF) te bepalen om de botombouw te evalueren
(1). Een belangrijke term, die we in dit artikel vaak zullen ge-
bruiken, is de term monitoring. Monitoring impliceert een
longitudinale follow-up van de patiënten in de tijd. Ook de
internationale richtlijnen raden formeel aan om het thera-
peutische beleid niet te baseren op één enkele PTH-waarde,
maar wel op een tendens die verschijnt bij follow-up van de
PTH-spiegel. Het KDIGO doet ook een voorstel voor de fre-
quentie van PTH- en BAF-bepaling naargelang de evolutie
en het stadium van de nierinsufficiëntie (1). In die context
moet ook worden herinnerd aan het belang van het concept
van KV van een biomarker (10). Het KV kan worden gede-
finieerd als het percentage verandering waarbij een verschil
tussen twee opeenvolgende bepalingen bij eenzelfde patiënt
niet meer kan worden toegeschreven aan het toeval, maar
een klinisch significante verandering vormt. Het KV hangt
af van de analytische variatiecoëfficiënt van de meting en de
intra-individuele variatiecoëfficiënt (of biologische variatie-
coëfficiënt) van de biomarker. Met andere woorden, bij her-
haalde meting van een biologische variabele bij een gege-
ven patiënt moet het KV (uitgedrukt in %) van die variabele
worden overschreden vooraleer er kan worden gesteld dat
het verschil tussen twee opeenvolgende resultaten klinisch
significant is (11).
dEfInItIE En PatHofySIoLoGIE
botombouw, maar ook op de mineralisatie van het bot en
de botmassa. Botombouw bestaat uit opeenvolgende fasen
van botresorptie door osteoclasten en botaanmaak. De
snelheid van ombouw is afhankelijk van het aantal actieve
ombouweenheden (het aantal osteoblast-osteoclastkop-
pels). Bij patiënten met nierinsufficiëntie kan de ombouw
normaal, hoog of zwak zijn. Osteoblasten zetten collageen af
in de lacunes die de osteoclasten achterlaten. Dat collageen
wordt progressief gemineraliseerd, doorgaans in minder dan
30 dagen. Die primaire mineralisatie kan normaal of ver-
minderd zijn bij nierlijden. De botmassa (of het botvolume)
wordt geëvalueerd op grond van de verhouding botvolume/
volume van het spongieuze weefsel en op grond van de dikte
en de porositeit van het corticale bot. De botombouw en de
van de botmassa het resultaat zijn van veranderingen van
de mate van botombouw. Een meting van de botdichtheid
door osteodensitometrie is helaas geen betrouwbare maat
van botombouw bij dialysepatiënten. Interpretatie van de
botdichtheid kan moeilijk zijn in het kader van ROD, maar
meting van de botdichtheid kan wel nuttig zijn om het frac-
tuurrisico te ramen. Dialysepatiënten kunnen verschillende
vormen van botafwijkingen vertonen en de combinatie van
die afwijkingen resulteert in vier soorten botletsels: osteitis
fibrosa (een verhoogde botombouw), adynamisch bot (een
te lage botombouw), osteomalacie (een gebrekkige minera-
lisatie) en gemengde osteopathie (combinatie van gebrek-
kige mineralisatie en verhoogde botombouw). Bij alle vier
de letsels kan de botmassa toenemen of verminderen (2, 12).
nieuwe ontdekkingen worden gedaan, krijgen we een al-
maar beter inzicht in die pathofysiologie. De kinetiek en het
gewicht van de verschillende factoren die we gaan bespre-
ken, kunnen veranderen. Hyperfosfatemie of beter gezegd
onvoldoende fosfaatexcretie, één van de eerste fenomenen
die zich voordoen bij chronische nierinsufficiëntie, is te wij-
ten aan de inkrimping van het aantal nefronen. Fosfaatre-
tentie verhoogt de productie van FGF23 (Fibroblast Growth
Factor 23) door de osteocyten in het bot (via mechanismen
die nog niet bekend zijn). FGF23 stimuleert de excretie
van fosfaat door de resterende nefronen zodat de serum-
fosfaatspiegels tijdelijk op een normaal niveau kunnen wor-
den gehouden. FGF23 werkt via een receptor en een core-
ceptor, klotho genaamd. Een verhoogde FGF23-spiegel, een
verminderd aantal nefronen en een hogere fosfaatbelasting
verminderden de productie van calcitriol in de nieren (2,
13). Terzelfder tijd stijgt het risico op ontwikkeling van se-
cundaire hyperparathyreoïdie als gevolg van een combinatie
van onderling samenhangende factoren. De serumspiegel
van calcitriol daalt, waardoor er minder calcium in de
darmen wordt geabsorbeerd, wat resulteert in het wegval-
len van de negatieve terugkoppeling op de transcriptie van
PTH. Hyperfosfatemie verlengt de halfwaardetijd van PTH.
De expressie van receptoren die gevoelig zijn voor calcium,
vitamine D, FGF23 en klotho in de bijschildklieren zelf, ver-
mindert geleidelijk, waardoor de bijschildklieren almaar au-
tonomer gaan worden. Hoge serum-PTH-spiegels verhogen
de botombouw en veroorzaken botletsels. We moeten echter
voor ogen houden dat botombouw ook gecontroleerd wordt
door andere lokale en systemische factoren dan PTH. Die
factoren kunnen een verklaring vormen voor andere types
van aantasting van de botombouw. Als het PTH te sterk
wordt onderdrukt door calciumzouten en/of vitamine D-
derivaten, neemt de botombouw te sterk af. Het is tevens be-
langrijk om voor ogen te houden dat er een zekere graad van
resistentie is tegen de werking van PTH. Het mechanisme