om een normale of zelfs een hoge PTH-spiegel een vermin-
derde botombouw niet uitsluit. Er zijn nog andere risicofac-
toren voor de ontwikkeling van adynamisch bot beschreven,
waaronder peritoneale dialyse, de leeftijd en diabetes (2).
gepaard met een pathologische botombouw, maar ook met
een hogere sterfte (4). Ook een te lage PTH-spiegel gaat,
althans in sommige studies, gepaard met vroege sterfte (14).
Zowel lage als hoge PTH-spiegels correleren met een hoger
fractuurrisico (2, 15). PTH is een peptidehormoon van 84
aminozuren dat door de bijschildklieren wordt afgescheiden
wanneer de hoeveelheid geïoniseerd calcium in het bloed
daalt. PTH dient vooral om de serumcalciumspiegel te ver-
hogen, maar heeft ook een effect op de fosforspiegel: het
vermindert de reabsorptie van fosfor in de proximale tubuli.
Bij nierlijden en meer nog bij dialysepatiënten verhoogt
PTH de fosforspiegel door botafbraak met afgifte van fosfor
uit het bot.
PTH is toe te schrijven aan de eerste drie aminozuren van
het N-terminale deel van de peptide. Sinds 1987 wordt het
zogeheten `intact PTH' gemeten (dosering van de tweede
generatie). Die tests meten het PTH 1-84, de actieve peptide,
maar ook (met uiteenlopende kruisreactiviteit) PTH 7-84.
PTH 7-84 is een fragment van PTH dat zich ophoopt bij nier
insufficiëntie en dat mogelijk biologische effecten heeft die
tegengesteld zijn aan die van PTH 1-84 (17,18). Sinds kort
bestaan er tests van de derde generatie die specifiek PTH
1-84 meten en niet PTH 7-84 (19). De klinische gegevens
die worden verkregen met die twee generaties, blijken ech-
ter zeer vergelijkbaar te zijn. De PTH-spiegel gemeten met
een test van de derde generatie is uiteraard veel lager dan
de spiegels die worden gemeten met een test van de tweede
generatie. Enkele jaren geleden werd een studie uitgevoerd
waarin de gegevens van botbiopsies werden gecorreleerd
met de PTH-spiegel die werd gemeten met beide tests. Daar-
bij werd vastgesteld dat de verhouding PTH 1-84/PTH 7-84
beter correleerde met de histomorfometrische gegevens dan
om het even welke PTH-spiegel op zich (8).
In drie andere studies werd dat resultaat echter niet beves-
tigd, al waren de patiënten in die verschillende studies niet
vergelijkbaar qua behandeling met vitamine D, wat de dis-
cordantie tussen de studies ten dele zou kunnen verklaren
(20-22). Een ander aspect waar in die studies rekening mee
moet worden gehouden, is de etnische origine van de pa-
tiënten. Er zouden verschillen bestaan tussen bijvoorbeeld
blanke en Afro-Amerikaanse dialysepatiënten. Bij een gege-
ven alkalischefosfatasespiegel is de PTH-spiegel doorgaans
wijst erop dat een normale of optimale botombouw in die
twee rassen geassocieerd zou kunnen zijn met verschillende
PTH-concentraties (23, 24). Naast een evaluatie van de bot-
ombouw biedt een bepaling van de PTH-spiegel nog andere
klinische informatie. Zo is aangetoond dat de PTH-spiegel
gemeten met een test van de derde generatie (maar niet met
een test van de tweede generatie en ook niet de verhouding
1-84/7-84) de totale sterfte voorspelde in een groep dialyse-
patiënten (25).
twee generaties van PTH-tests blijken vergelijkbare infor-
matie te bieden en er zijn geen voldoende bewijzen om het
laboratorium te vragen om over te schakelen van een test
van de tweede generatie naar een test van de derde gene-
ratie. Wat de verhouding 1-84/7-84 betreft, denken we dat
nieuwe studies met botbiopsies vereist zijn om na te gaan
of die verhouding inderdaad diagnostisch interessant is
bij dialysepatiënten. Daarbij moet ook voor ogen worden
gehouden dat de PTH-spiegel dan twee keer moet worden
gemeten, één keer met een test van de tweede generatie en
één keer met een test van de derde generatie, wat het kos-
tenplaatje flink verhoogt.
lijkbaar is met dat van patiënten met een normale nier-
functie, moeten dialysepatiënten een PTH-concentratie
hebben die boven de normaalwaarden ligt. De Amerikaanse
richtlijnen (KDOQI Kidney Disease Outcomes Quality
Initiative) stellen voor om te streven naar een serum-PTH-
spiegel van 150 tot 300pg/ml. Bij dialysepatiënten hebben
meerdere, weliswaar al oudere studies aangetoond dat die
spreiding van PTH-waarden gepaard gaat met een normale
botombouw bij botbiopsie (26). Die aanbeveling was echter
gebaseerd op studies waarin de iPTH-spiegel werd bepaald
met een test van de firma Allegro. Die test bestaat echter
niet meer. Er bestaan nu meerdere andere tests om de PTH-
spiegel te bepalen en de resultaten van de verschillende test-
methoden blijken nogal uit elkaar te lopen (een verschil van
factor 4 tussen de laagste en de hoogste gemeten concen-
traties) (18). Bij gebrek aan internationale standaard voor
meting van PTH 1-84 is het zeer moeilijk de tests voor bepa-
ling van de PTH-spiegel te harmoniseren. Daarom stelt het
KDIGO een nieuwe definitie van `normale' PTH-waarden in
dialyse voor, een definitie die niet meer gebaseerd is op een
absolute maar op een relatieve waarde (1). De norm voor
een PTH-spiegel in dialyse stemt overeen met een waarde
tussen 2- en 9-maal de bovengrens van de waarden die in
een normale populatie worden gemeten. Met de Allegrotest
zou dat betekend hebben: een vork van 130 tot 585pg/ml
indien we een waarde van 65pg/ml (waarde die door Allegro
werd opgegeven) gebruiken als bovengrens van het normale
bereik. Dat is een pragmatische aanpak, die de verschillen