Levator ani kas>n>n arkas>nda pelvis döflemesi koksigeus
kas> taraf>ndan oluflturulur (bkz. sayfa 22). Levator ani ve
koksigeus kaslar> dördüncü (ve bazen üçüncü de) sakral si-
nirin ventral ramusundan türetilen özgül sinirler taraf>ndan
innerve edilir. Bu sinirler kendilerine penetre oluncaya ka-
dar kaslar>n üst yüzeyleri üzerinde seyreder (bkz.sayfa 43 ve
keza 44 ve 81). D>fl sfinkter kas>n>n üç laminas>, iç pudendal-
den gelen alt rektal (hemoroidal) sinirler ve keza bir ölçüde
dördüncü sakral sinirin perine dal> taraf>ndan innerve edilir.
Özellikle ön anal fistül cerrahisi ile sa¤lanan klinik dene-
yim anal kontinenste önemli bir bozulma olmaks>z>n anal
kaslar>n büyük bir bölümünün tahrip olabildi¤ini kan>tlam>fl-
sa da anorektal halkan>n özellikle ön ve yan yüzlerinin kesil-
mesi halinde kaslarda görülen görece büyük rektaksiyona
ba¤l> olarak bir dereceye kadar inkontinenz görülece¤ini ifla-
ret etmektedir. Anorektal halka iç hemoroidal (rektal) venöz
pleksusun üst s>n>r>n> da iflaretler ve böylece iç hemoroidle-
re "yüksek seviyeli enjeksiyonlar" de denilen ifllemin yap>l-
mas>nda yararl> bir rehber oluflturur.
Anorektal kaslar>n anatomik iliflkilerinde anestezi ve
özellikle spinal anestezi s>ras>nda de¤ifliklik görülür ve bu
olay anorektal cerrahi için önem tafl>r. Kaslar>n tüm somatik
bileflenleri gevflerken visseral bileflenler tonüslerini koruma
ve hatta artt>rma e¤ilimindedir. Bunun sonucunda anal kanal
daha k>sa bir hal al>r ve iç sfinkter görece daha afla¤> bir dü-
zeye iner ve anal deli¤i kuflatan bafll>ca görünür kas halini
al>r. Sfinkterin subkütan k>sm> yass>lafl>p yanlara do¤ru kaçt>-
¤>ndan intermüsküler depresyon ortadan kalkabilir ve daha
zor palpe edilebilir hale gelebilir.
gitüdinal kasa giden fibromüsküler uzant>lar
verir. Kad>nda çok daha iyi geliflmifltir.
veya levator aninin
iliak bölümü obturator internus kas>n>n
fasyas>ndan afla¤>ya yönelik d>flbükey bir
çizgi boyunca do¤ar ve tendinöz bir kal>n-
laflma olan ve "levator aninin arkus tendi-
neusu" olarak bilinen bu yap> obturator de-
li¤inin önünde bafllar (bkz.sayfa 22) ve iski-
al spinan>n hemen üzerindeki bir bölgede
bir kemik ba¤lant>s>na do¤ru arka yönde
uzan>r. Mediale, afla¤>ya ve hafifçe geriye
yönelik kas lifleri pubokoksigeus kas>n>n
afla¤>s>nda levator pla¤>na yap>fl>p koksige-
us kas> ile birlikte pelvik diyafragman>n ar-
ka k>sm>n> ve levator pla¤>n>n alt müsküler
laminas>n> yapar.
Levator ani kas>n>n bu üç ayr> müsküler
bilefleni, daha önce anlat>ld>¤> gibi diyafrag-
matik ve subdiyafragmatik seviyelerde iki
düzlem yapacak flekilde düzenlenmifltir (yu-
kar>ya bkz.), üstten bak>ld>¤> zaman
(bkz.sayfa 22) bir kümbeti and>r>r flekilde
olup anorektal kanal>n yar>¤> bunun en alt
noktas>n> iflaret eder. Bu kümbetin yan du-
varlar> obturator internus kas> ve iskiyorek-
tal mesafelerdeki ya¤ yast>klar> ile temas ha-
lindedir (bkz.sayfa 32). Yani, levator ani
pelvis taban>n> tesbit etmekte ve a¤>rl>k kal-
d>rma, öksürme, d>flk>lama, vb. gibi kar>n içi
bas>nc>n artmas> halinde bir tür fren görevi
yapmaktad>r. Bunun pubokoksigeal k>sm>
ve puborektalis kas>n>n sapan yapan kas> ek
ifllevler de yüklenmifl olup bunlar rektal am-
pulla ve cerrahi anal kanal>n üst ucunu ku-
flatan anorektal kas halkas>n>n bir bölümü
halini alm>flt>r. Bu halkan>n arka yar>s> esas
olarak puborektalisin sapan yapm>fl lifleri
taraf>ndan oluflturulmufl olup bunlar belir-
gin, kolayca fark edilen proktolojik iflaret
tafllar> görevi de yapar. Halkan>n daha az
kasl> olan ön yar>s> iç sfinkter ve ana müskü-
ler bilefleni temsil eden d>fl sfinkterin derin
bölümü taraf>ndan kuflat>lm>fl konjoined
longitüdinal kas ve pubokoksigeustan gelen
ince kas uzant>lar> (prerektal demet [Lusc-
hka lifleri]) taraf>ndan oluflturulmufltur. Çiz-
gili, yani pelvis döflemesinin istemli kaslar>
ile düz, yani ba¤>rsaklar>n terminal yap>lar>
için içsel olan istemsiz veya k>smen karma
kaslar aras>nda bulunan bu tür bir bütünlefl-
mede, levator aninin anorektal sfinkter me-
kanizmas>n>n kas>lma ve gevflemesini des-
tekleyen ve sinerjik etki yapan rolü çok be-
lirgindir. Anorektal kas halkas>n>n arka yar>-
s>, puborektalis kas sapan> ile ba¤lant>l> ola-
rak kas>ld>¤> zaman rektumu os pübise yak-
laflt>r>r ve böylece anorektal bükülmeyi art-
t>r>r, pelvik ç>k>fl> k>salt>p daralt>r, anüsü
yükseltir ve böylece anal kanal>n kapanma-
s>na kat>l>r.
63
BÖLÜM X -- LEVHA 17
A
NOREKTAL
K
ASLAR
(Sayfa 62'nin devam>)
PEN
PREVEZ
PROSTAT BEZ<
ÜRETRA
DENONV
LEVATOR AN< SÜTUNLARI
ÜROGEND(KES
SAKROTÜBERÖZ L
SAKROSP
OBTURATOR
KOKS
SAKROSP
SAKROTÜBERÖZ L
KOKS
S
REKTUMUN
LEVATOR AN<
KASI
ARKUS TEND
OBTURATOR KASI
GLUTEUS MAKSKASI
PUBOKOKS
PUBOREKTAL
KONJO
S
ARKUAT L
PUB
PROSTAT BEZF
REKTO-ÜRETRAL
PREREKTAL DEMET
(LUSCHKA L
LEVATOR ANKONJOKASINA G