flerit s>kl>kla epizyotomi s>ras>nda kesilir. Subkütan kas ifllev-
sel olarak levator ani kas> ile tümleflmifl olup bu durum kon-
joined longitüdinal kas>n>n korrügatör kütis ani lifleri olarak
sonlanmak üzere bu kas>n içinden yelpaze fleklinde yay>lan
uzant>lar> ile sa¤lan>r.
Bir sonraki derin tabaka olan elips fleklindeki yüzeyel
bölüm d>fl anal sfinkterin üç katman>n>n en kal>n ve en güç-
lü olan>d>r. Subkütan bölümün biraz yan taraf>nda yer al>r ve
koksiksin tepesinden ve arka yüzünden ba¤>ms>z olarak do-
¤ar; bu da buna neden bazen "koksigeal bölüm" ad> verildi-
¤ini aç>klar. Lifler bir hilal biçiminde, iç sfinkterin alt üçte
bir veya yar>s>n> kuflat>r ve erkekte perinenin merkez nok-
tas> veya bunun civar> ile bulbokavernöz kas>n median fasi-
yal rafesine yap>fl>r. Öte yandan kad>nda sadece yüzey bölü-
mün birkaç lifi perinenin merkez noktas>na yap>fl>r; bunlar>n
büyük k>sm> bulbokavernöz kasla kar>fl>r ve bir k>sm> ise in-
ce yüzeyel transvers perineal kaslarla birlikte veya bunlar-
dan ba¤>ms>z olarak iskiyopubik ramuslar ve iskiyal tübe-
rozitelere kadar lateral yönde uzanabilir. Sol tarafta anal ka-
nal>n etraf>ndan dolanan liflerin önde veya yanda sa¤ tarafa
yap>flmak üzere çaprazlanmas> veya bunun aksinin görül-
mesi ender görülen bir olay de¤ildir. Arkada, yüzeyel kas
anokoksigeal ligaman>n sa¤ ve sol müsküler bileflenlerini
oluflturur. Sa¤ ve sol iskiyorektal mesafeler bu ligaman>n
üzerinde derin postanalar mesafeler ile devam ederken (say-
fa 33'e de bkz.) sa¤ ve sol peri-anal mesafeler anokoksigeal
ligaman>n alt>nda, yüzeyel postanal mesafeler üzerinden bir-
birleriyle iletiflim kurar.
Derin d>fl anal sfinkter'in büyük bölümü annüler bir
kas demeti olup mutad olarak koksikse ba¤lanmaz. Arkada,
üretralis kas>n>n bir bölümünü yapar ve ar-
kada, rektokoksigeus kas> olarak koksikse
uzan>r (bkz.sayfa 33).
Anorektum fizyolojisi, patolojisi ve cer-
rahisi için konjoined longitüdinal kas>n öne-
mi afl>r> vurgulanmamal>d>r. Bu kas levator
ani kas> ile birlikte, konjoined longitüdinal
kas>n tüm uzunlu¤u boyunca seyreden lifle-
ri sayesinde anal kanal üzerine levator ve
sfinkterik etki yapar.
düzeyinde yer alan uzant>lar> ve cerrahi anal
kanal>n üst üçte biri içindeki fasyal çat>s> sa-
yesinde bu kas anorektal enfeksiyonlar>n ya-
y>lmas>n> etkiler ve keza fistüllerin ana seyir
ve aç>lma noktalar>n> yapar. Cerrahi bak>fl
aç>s>ndan terminal konjoined longitüdinal
kas lifleri önem tafl>maktad>r zira bunlar, iç
hemoroidektomide kullan>lan ça¤dafl yön-
temler için esansiyel bir iflaret noktas> olan
iç sfinkterin alt s>n>r>n>n tan>nmas>na izin
verir. fiöyle ki, hemoroidal güdü¤ün ba¤lan-
mas> ve peri-anal deriye giden uzant>lar>n
korunmas> retraksiyonu ve anodermin so-
yulmas>n> önler (Milligan ve Morgan, Blais-
dell, Gorsch). Konjoined longitüdinal kas>n
tam olarak anüler kesilmesi proktoplastik
hemoroidal giriflimler ve di¤er amputasyon
yapan yöntemler için bir neden oluflturan
istenmeyen sekellere neden olabilir.
Anal kanal>n en d>fl ve keza en kaudal
kas elemanlar> üç tabakal> bir çizgili kas
olan d>fl anal sfinktere mensuptur. Bunun
üç tabakas> yani subkütan, yüzeyel ve de-
rin tabakas> (bkz.Levha 14) kolayca ay>rd
edilir. 3-5 mm kadar çapta olan subkütan
bölüm anal deli¤i, anal kenar>n üzerinde di-
rekt olarak sarmalar ve kolayca palpe edilip
ço¤u kez belirgin bir halka fleklinde ibik ola-
rak ay>rd edilebilir. <ç anal sfinkterden, in-
termüsküler oluk hizas>nda konjoined lon-
gitüdinal kas>n lifleriyle (daha önce buna
hatal> olarak "septum" ad> verilmifltir) ayr>-
lan subkütan bölüm iç sfinkterin afla¤>s>nda
ve hafifçe yan taraf>nda yer al>r. Afla¤>dan
bak>ld>¤> zaman subkütan bölüm genel ola-
rak halka fleklinde ise de bunun lifleri her
yöne dallan>p yay>l>r ve arkada bir üste, ya-
ni yüzeyel bölüme do¤ru uzanabilir. Erkek-
te, median rafeye do¤ru ön müsküler
uzant>lar ender de¤ildir ve subkütan d>fl
sfinkterin çaprazlaflmam>fl arka uzant>lar>n>n
koksikse ba¤lanmas> da görülebilir. Kad>n-
da, subkütan bölüm, özellikle öne do¤ru
çok daha güçlü bir flekilde geliflmifl olup bu-
rada belirgin bir annüler flerit yapar ve bu
61
BÖLÜM X -- LEVHA 15
(Sayfa 62'de devam ediyor)
A
NOREKTAL
K
ASLAR
(Sayfa 60'>n devam>)
SKROTUMUN DARTOS FAS
SKROTUMUN SEPTUMU
KORPORA KAVERNOZA ÜZER
BULBOKAVERNÖZ KAS
ÜROGEN
PER
YÜZEYEL TRANSVERS PER
COLLES FAS
SAKROTÜBERÖZ L
PUBOKOKSPUBOREKTAL
LEVATOR AN<
KASI
ANOKOKS(YÜZEYEL DIfi SFUZANTILARI)
GLUTEUS MAKS
KOKS
COLLES FAS
BULBOKAVERNÖZ KAS
YÜZEYEL DIfi SF
ÜROGEN
PER
COLLES FAS
YÜZEYEL TRANSVERS PER
DER
TRANSVERS PER
ÇAPRAZLAfiMIfi L
ANAL KANALIN
DIfi SF
DER
YÜZEYEL
SUBKÜTAN
PUBOKOKS
PUBOREKTAL
GLUTEUS MAKS
KOKS
ANOKOKS
(YÜZEYEL DIfi SF
ARKA UZANTILARI)
LEVATOR AN< KASI
KL
ÜRETRA
VAG
ANÜS
SUBKÜTAN
YÜZEYEL
DER
ANAL KANALIN DIfi
SF