que son action soit en théorie transitoire,
elle permet au patient de juger à moyen
terme et dans les activités de la vie quo-
tidienne de l'amélioration obtenue en
termes de douleur, de confort et plus
encore de fonction (marche et/ou pré-
hension), ce qui est très utile avant de
décider d'un traitement chirurgical défi-
nitif. De plus, certains éléments plaident
pour une modification de la plasticité
cérébrale après injection de toxine botu-
lique (11). Les effets secondaires sont
rares et transitoires. Il s'agit de douleurs
au point d'injection, de faiblesse doses-
dépendante des muscles injectés ou voi-
sins et de dysphagie par diffusion en cas
d'injections cervicales (12).
En Belgique, il existe 2 toxines A com-
mercialisées: le Botox
rapport de 1/3 à 1/5 est habituellement
utilisé. La dose maximale par session
d'injection est de 360U pour le Botox
le patient infirme moteur cérébral suivi
en centre de référence et chez le patient
hémiplégique avec spasticité du membre
supérieur si le traitement est débuté entre
3 mois et 1 an après l'AVC.
sélective
mie périphérique sélective a été réintro-
duite dans les années 80 par plusieurs
équipes neurochirurgicales françaises,
suite au développement de la microchi-
rurgie et de la stimulation nerveuse per-
opératoire (Figure 3).
de façon partielle les nerfs moteurs péri-
phériques destinés aux muscles présen-
tant une spasticité excessive. Après dis-
section du tronc nerveux et de ses
branches collatérales, les fascicules ner-
veux moteurs sont identifiés par stimula-
toire, les fascicules sélectionnés sont
coupés partiellement sur environ 1cm.
Le choix des nerfs à sectionner ainsi que
le degré de section (qui peut varier de 25
à 100%) sont déterminés en fonction du
bilan clinique, du résultat du bloc ner-
veux préopératoire systématiquement
réalisé, ainsi que de l'importance de la
réponse motrice à la stimulation peropé-
ratoire en amont et en aval du site de
résection. Le but de l'intervention est
d'interrompre la conduction des fibres
afférentes Ia, Ib et II qui sous-tendent le
réflexe myotatique, ce qui est corrélé à
une réduction du réflexe H. La neuroto-
mie touche également les fibres effé-
rentes motrices et g. Toutefois, le ca-
ractère partiel de la section permet de
conserver une force musculaire rési-
duelle satisfaisante, qui s'améliore par la
suite grâce aux phénomènes de réinner-
vation collatérale (6). Les fibres sensi-
tives et sympathiques sont par contre
préservées. Le bénéfice est immédiat et
le patient est mobilisé dès le lendemain
de l'intervention.
technique est indiquée chez les patients
présentant une spasticité localisée invali-
dante, sans rétraction musculo-tendi-
neuse associée et réduite par un bloc
diagnostique aux anesthésiques voire
par des injections de toxine botulique.
La neurotomie est principalement réali-
pied varus équin, du nerf obturateur en
cas d'adduction de hanche et au niveau
du nerf musculo-cutané du bras en cas
de flexum spastique du coude. L'analyse
de la littérature basée sur des séries de
cas démontre une réduction de la spasti-
cité et une amélioration fonctionnelle
durable après neurotomie (13). Dans le
cas du pied varus équin, la neurotomie
tibiale réduit la spasticité et améliore la
cinématique de cheville ainsi que la sta-
bilité du pied en phase d'appui de façon
durable (14). Les complications sont
rares. Il s'agit de retard de cicatrisation,
d'oedème post-opératoire transitoire et
de troubles sensitifs avec douleurs neu-
ropathiques par manipulation ou section
inadéquate de fibres nerveuses sensi-
tives. Ces douleurs neuropathiques sont
habituellement transitoires et sur-
viennent dans moins de 2% des cas.
tablir les mobilités articulaires, de corri-
ger les déséquilibres musculaires et de
stabiliser les articulations. La spasticité
se complique fréquemment de rétrac-
tions musculo-tendineuses et de défor-
mations articulaires statiques. Lorsque la
kinésithérapie, les postures, l'éducation
du patient aux étirements et les orthèses
ne suffisent pas, la chirurgie orthopé-
dique est seule capable de restaurer une
mobilité articulaire complète. Les défor-
peropératoire
neurotomie.