intrathécale
par voie orale passent la barrière
hémato-encéphalique, ce qui explique
sa faible efficacité clinique. L'administra-
tion intrathécale du baclofène permet
d'atteindre dans le LCR péri-médullaire
des concentrations beaucoup plus éle-
vées, ce qui se traduit par une efficacité
accrue et l'absence d'effets secondaires
systémiques. Cette technique est essen-
tiellement utilisée dans le traitement de
la spasticité généralisée des membres
inférieurs ou des quatre membres, consé-
cutive à un traumatisme médullaire ou
une sclérose en plaques (Figure 2).
d'un cathéter intra-dural introduit par
ponction intervertébrale et positionné
entre T6 et T9. Ce cathéter est connecté à
une pompe électronique programmable
implantée dans la paroi abdominale. La
pompe permet une distribution de ba-
clofène personnalisée (dose variable en
fonction du moment de la journée, bo-
lus...). Le réservoir de 20 ou 40ml doit
être rempli régulièrement par ponction
percutanée, à intervalles de 1 à 6 mois
selon la dose requise par le patient, tan-
dis que les adaptations du débit se font
par télémétrie. La pompe doit être rem-
placée chirurgicalement tous les 7 ans
environ en raison de l'épuisement de la
batterie. En Belgique, le matériel n'est
remboursé par les mutuelles qu'après
réalisation d'un test de 5 jours en milieu
hospitalier au cours duquel il est démon-
tré que le baclofène injecté par ponction
lombaire directe ou au moyen d'une
pompe externe entraîne une réduction
significative de la spasticité.
La pompe à baclofène assure une nette
réduction voire une suppression de la
spasticité, une réduction des spasmes
chez le paraplégique et une amélioration
de la marche chez le patient ambulant
avec des résultats durables (8).
Les complications, dont la fréquence
littérature, concernent principalement le
matériel implanté (rupture du cathéter,
hématome, infection). Les problèmes de
cathéter peuvent être à la source d'un
sevrage brutal de baclofène, dont les
signes cliniques sont une augmentation
de la spasticité, du prurit, de l'hyperther-
mie, voire un syndrome neuroleptique
malin (9).
étagées de la moelle épinière, sur une
profondeur d'environ 2 millimètres, au
niveau de la partie latérale de la zone
d'entrée de la racine postérieure sensi-
tive (DREZ ou Dorsal Root Entry Zone)
au niveau lombo-sacré (racines L2 à S2)
ou cervical (racines C5 à T1). L'organisa-
tion topographique particulière des
fibres sensitives dans cette zone permet
en effet de sectionner sélectivement les
fibres myotatiques et nociceptives, tout
en préservant les fibres lemniscales et
d'éviter ainsi les déficits de sensibilité.
L'intervention nécessite l'ouverture du
canal rachidien par laminectomie éten-
due.
Après incision du sac dural, les racines
postérieures sont identifiées par stimula-
tion électrique.
La lourdeur de ces opérations et leur
morbidité élevée en limitent les indica-
tions aux cas de spasticité sévère et dif-
fuse, non contrôlée par les autres tech-
niques. La DREZotomie est principale-
ment utilisée pour traiter la spasticité
d'un membre supérieur douloureux chez
l'adulte hémiplégique. Dans les autres
cas de spasticité généralisée, on privilé-
giera l'injection intrathécale de baclo-
fène.
localisée
l'injection de substances tel que l'alcool,
de réduire la spasticité de façon prolon-
gée mais transitoire. L'injection d'alcool
ou de phénol, peu coûteuse, est réalisée
au niveau du nerf (bloc nerveux théra-
peutique) selon une technique identique
à celle du bloc diagnostique. Abondam-
ment utilisé dans les années 1960, l'al-
cool et le phénol induisent une destruc-
tion non sélective des fibres nerveuses,
expliquant la survenue de troubles sensi-
tifs et de dysesthésies dans le territoire
du nerf injecté. La fréquence de ces ef-
fets indésirables peut atteindre 30% (10).
Actuellement, cette technique est réser-
vée à des nerfs pauvres en fibres sensi-
tives tels que le nerf musculo-cutané du
bras (en cas de flexum du coude) et le
nerf obturateur (en cas d'adduction spas-
tique de hanche).
Clostridium botulinum, est la plus puis-
sante des neurotoxines connues. Sept
toxines antigéniquement différentes (de
A à G) ont été décrites mais seule la
toxine A est utilisée dans le traitement de
la spasticité localisée. La toxine botu-
lique, injectée au niveau du muscle, se
fixe sur les terminaisons présynaptiques
de la jonction neuromusculaire, em-
pêche la libération d'acétylcholine et
bloque par conséquent la neurotrans-
mission entraînant une réduction de la
spasticité. Un processus de réinnerva-
tion se produit alors, expliquant la ré-
versibilité complète de l'effet après 3 à
6 mois.
La toxine botulique est le traitement de
la spasticité dont le niveau d'évidence
scientifique est le plus élevé. De nom-
breuses études randomisées et contrô-
lées contre placebo ont prouvé l'effica-
cité de la toxine botulique à réduire la
spasticité, à améliorer la mobilité passive
et active, à réduire les douleurs, à réduire
l'utilisation des orthèses de membres in-
férieurs et à améliorer les soins de
confort au membre supérieur. La toxine
botulique est le traitement de choix de la