1. Black DM, Delmas PD, Eastell R, et al. N Engl J Med 2007;356(18):
3. Black DM, Reid IR, Cauley JA, et al. ASBMR 2013. Poster SA0389.
longé de l'ostéoporose post-ménopausique jusqu'à neuf ans
confirment l'effet bénéfique permanent sur le métabolisme
osseux du biphosphonate Aclasta
du profil de risque individuel du patient, de poursuivre le cas
échéant le traitement de manière prolongée. Une «interrup-
tion thérapeutique» peut également être une option.
porose à long terme sont extrêmement rares.
Une propriété manifeste des biphosphonates est,
qu'une fois administrés, ils demeurent longtemps
actifs dans l'os. D'une part, cela suscite des inter-
rogations quant à une éventuelle efficacité perma-
nente, également en l'absence d'administration.
D'autre part, cela entraîne également des questions
en termes de sécurité. Voilà déjà environ quinze
ans que les biphosphonates sont disponibles sur
le marché. L'existence d'arguments prouvant que
la diminution du risque de fracture est préservée
lors d'une administration à long terme de cette
classe thérapeutique et que l'incidence des frac-
tures n'augmente pas en fonction de la durée du
traitement est à présent acceptée.
Théoriquement, une répression trop forte ou
trop longue de la résorption pourrait limiter le
mécanisme de réparation et occasionner des
modifications de la qualité osseuse. Il existe ainsi
un possible mécanisme pathogène pouvant en-
traîner, par exemple, des fractures atypiques et
une ostéonécrose du maxillaire. Ces deux effets
indésirables demeurent, lors d'un contrôle épi-
démiologique, extrêmement rares dans les doses
utilisées pour le traitement de l'ostéoporose.
C'est la raison pour laquelle ils sont difficiles à
détecter lors d'études prospectives contrôlées,
ce qui complique l'obtention d'une image précise
de l'incidence et l'établissement d'un lien causal.
Ces effets indésirables potentiels sont en tout cas
contre les fractures de la hanche.
L'attention récemment portée aux fractures
atypiques est due au fait qu'il existerait un lien
avec la durée du traitement. Si ce diagnostic
est soupçonné, il est préférable d'interrompre le
traitement. Une approche chirurgicale, accompa-
gnée le cas échéant d'une fixation intramédullaire
prophylactique des fractures fémorales atypiques
incomplètes, est parfois recommandée.
Lors d'études de longue durée portant sur les
biphosphonates, comme celle-ci, le nombre de
participants diminue au fil des ans, ce qui rend
difficile de démontrer un effet significatif sur
les critères d'évaluation des fractures. De telles
études révèlent néanmoins que l'administration
du médicament entraîne un maintien de la den-
sité minérale osseuse obtenue et que son arrêt
provoque une diminution lente et progressive de
la densité minérale osseuse. C'est la raison pour
laquelle l'effet du risédronate, bien qu'il ne fasse
l'objet d'aucune étude comparative directe à
grande échelle, est un peu plus rapide que celui
de l'alendronate, lui-même obtenu plus rapide-
ment que celui du zolédronate. Cela se reflète
également dans les marqueurs de résorption et
de formation osseuse.
Au final, ces données mènent toujours à la même
conclusion quant à l'utilisation prolongée de bi-
phosphonates: il s'agit d'une décision individuelle
reposant sur le risque absolu de fracture. Les
recommandations traditionnelles proposent des
traitements de trois à cinq ans, ce qui correspond
à la durée des grandes études cliniques contre
placebo, mais cela ne signifie toutefois pas que le
traitement doive ensuite être arrêté.
L'évaluation du risque absolu de fracture qui jus-
tifierait un traitement plus long n'en est encore
qu'au stade de l'approximation. Pour ce faire,
certains utilisent l'outil FRAX. D'autres le trouvent
trop compliqué. Les principaux facteurs de risque
sont, quoi qu'il en soit, l'âge, le poids, les frac-
tures antérieures et l'utilisation de cortisone.
L'avantage de l'outil FRAX est qu'il donne un
risque de fracture pour une population moyenne.
Il offre un support qui exige toutefois une inter-
prétation au niveau individuel, une interprétation
Jusqu'à présent, aucun avis n'a été donné en Bel-
gique en faveur d'un arrêt ou d'une prolongation
du traitement.
Les résultats de l'étude HORIZON-PFT présentés
lors du congrès de l'ASBMR concernent seule-
ment 190 patients. Il s'agit d'un groupe restreint,
notamment parce que chacun des bras d'étude
actifs ont fait l'objet d'une nouvelle randomisa-
tion, parce que tous les centres d'étude n'ont
pas participé à l'étude et en raison du drop-out
au sein d'une population âgée. Une telle étude
s'avère en particulier utile pour documenter da-
vantage la sécurité du traitement à long terme.
Sur ce plan, il n'existait donc aucun problème et
aucune différence entre le bras actif et celui sous
placebo.
En ce qui concerne l'efficacité, les données rela-
tives à la densité minérale osseuse et aux mar-
queurs osseux sont bien interprétables. La pour-
suite du traitement entraîne un plateau en termes
de densité minérale osseuse. Dans le groupe sous
placebo, la densité diminue lentement, raison
pour laquelle on ne constate aucune différence
significative après trois ans, ce qui est pour ainsi
dire également le cas pour les marqueurs osseux.
L'incidence des fractures dans les deux groupes
ne présente aucune différence significative; tou-
tefois, étant donné le faible nombre d'incidents,
aucun jugement scientifique ne peut être établi.
Ces données peuvent s'avérer utiles lors de
décisions individuelles de poursuivre ou non le
traitement. Après cinq ans environ, il est impor-
tant d'effectuer une nouvelle évaluation afin de
déterminer si la poursuite d'un traitement adé-
quat est recommandée ou est suffisamment sûre.
La décision dépend alors du risque de fracture
chez le patient. En fonction du profil du patient,
le traitement peut être arrêté, interrompu tempo-
rairement ou poursuivi. Une interruption tempo-
raire associée à un suivi de la densité minérale
osseuse, par exemple, peut être une option dans
des circonstances bien contrôlées. Suite aux nou-
velles données relatives au zolédronate, le débat
relatif aux avantages et aux inconvénients d'une
interruption thérapeutique du biphosphonate est
à nouveau à l'ordre du jour.
de 8.000 femmes souffrant d'ostéoporose post-ménopausique
ont débuté un traitement annuel par perfusion intraveineuse
d'Aclasta
bénéficié d'Aclasta
de fracture de la hanche présentait également une diminution
importante de 41%, tandis que le risque de fracture non ver-
tébrale a diminué de 25%. L'utilisation d'Aclasta
osseuse et des marqueurs du métabolisme osseux (1).
Durant la première phase d'extension de cette étude, 1.233 pa-
tientes bénéficiant depuis trois ans déjà d'un traitement à base
d'Aclasta
l'Aclasta
du col du fémur. Elle est demeurée constante dans le groupe
sous Aclasta
en demeurant au-dessus des valeurs initiales. On a également
constaté un effet significatif sur le risque de nouvelle fracture
vertébrale morphométrique (réduction du risque de 49%) en
faveur d'Aclasta
lors du congrès de l'ASBMR ont trait à une deuxième phase
d'extension d'une durée de trois ans (3). Les patientes ayant
déjà été activement traitées par Aclasta
double aveugle, de l'Aclasta
cipal critère d'évaluation de l'étude était la différence entre
les deux groupes au niveau de la modification de la densité
minérale osseuse de la hanche totale.
On a constaté une tendance d'une diminution de la densité
minérale osseuse plus importante dans le groupe sous placebo
que dans le groupe sous Aclasta
de patientes était probablement trop bas. Globalement, peu
de fractures sont survenues, les différences n'étaient pas
significatives (Figure 2).
de la mâchoire ne s'est présenté. Des fractures atypiques et
des troubles de la fonction rénale ne sont également pas sur-
venus. Le risque de fibrillation atriale n'était pas plus impor-
tant dans le groupe sous Aclasta
les études de plus ou moins longue durée.
ourcentage de modification (%)