Les résultats montrent qu'un score IGA (Inves-
tigator Global Assessment), facial et global,
de 0 ou 1 - ce qui est synonyme d'absence
de maladie - est obtenu chez environ la
moitié des patients dans les deux groupes.
En fi n d'étude, le taux de scores de 0 ou 1 est
de plus de 85% pour le score IGA global et de
plus de 95% pour le score IGA facial. L'eff et se
manifeste rapidement puisque le pourcentage
de surface corporelle atteint est inférieur à 5%
dès la semaine 3.
L'étude démontre donc que le pimécro-
limus à court et à long terme est aussi
effi cace que les corticoïdes topiques
d'activité faible à modérée. Les patients du
groupe pimécrolimus ont eu recours aux corti-
coïdes durant 7 jours en moyenne, alors que les
patients du groupe corticoïdes ont utilisé leur
traitement durant 178 jours en moyenne.
Sécurité
Les taux d'arrêts de traitement en raison
d'eff ets indésirables ont été de 0,6% dans
le groupe pimécrolimus et de 1,1% dans le
groupe corticoïdes. Chez les sujets traités
par pimécrolimus, il n'a pas été possible de
déterminer si ces eff ets indésirables étaient liés
au pimécrolimus ou aux corticoïdes. Aucune
diff érence en termes de croissance n'a été
observée entre les deux groupes.
Les données de l'étude PETITE sont donc
rassurantes et d'autres observations les confi r-
ment. Ainsi, le pimécrolimus n'entrave pas le
développement du système immunitaire. Les
titres d'anticorps obtenus après vaccination
sont comparables à ceux qui sont mesurés dans
la population normale. La concentration en
lymphocytes CD3+ est similaire à celle men-
tionnée chez les contrôles historiques (15).
Aujourd'hui, seulement 50 cas de lymphome
ont été rapportés sur plus de 7,5 millions de
prescriptions d'inhibiteurs topiques de la cal-
cineurine, un nombre inférieur à celui auquel
on s'attend dans la population générale (16,
17). Ces lymphomes étaient par ailleurs pro-
bablement présents avant l'instauration du
traitement. La fréquence des cancers cutanés
chez les patients traités par les inhibiteurs de
la calcineurine est inférieure à celle observée
dans la population générale (18).
Sur base des données actuelles, il
n'existe aucune évidence scientifi que
de risque accru de malignité avec cette
classe thérapeutique (19). De nombreux
experts estiment dès lors que le message
d'alerte lancé par la FDA n'est pas approprié et
que la FDA devrait revoir sa position.
Un nouvel algorithme
Au nom d'un groupe de 12 experts internatio-
naux, le Professeur Arnold Oranje (Rotterdam,
Pays-Bas) a proposé une réactualisation
de l'approche pratique d'Elidel® dans le
traitement de la dermatite atopique légère à
modérée (20). Le nouvel algorithme prend en
compte la sévérité de l'atteinte.
Les émollients demeurent un outil important,
quelle que soit cette sévérité et à tous les
stades d'évolution des lésions. Les émollients
sont toujours à appliquer aussi souvent que
nécessaire. Éducation et support sont égale-
ment considérés comme prépondérants.
- En cas d'exacerbation d'une dermatite
atopique légère à modérée («Three Item
Severity Score», TIS < 3; «SCORing of
Atopic Dermatitis», SCORAD objectif <
15; SCORAD index < 25), le traitement
pharmacologique initial de première
ligne consiste en une cure de corticoïdes
topiques limitée à 3 ou 4 jours. Il est
suivi par un schéma alternant corticoïdes
et pimécrolimus. Dès l'amélioration de
l'eczéma et du prurit, le traitement phar-
macologique repose uniquement sur le
pimécrolimus, appliqué deux fois par jour
jusqu'à disparition complète des lésions.
Un traitement d'entretien est alors entre-
pris. Il repose sur le pimécrolimus 1x/j, 7
jours/sem., pendant 3 mois sur les zones
précédemment atteintes. La fréquence
des applications peut toutefois être
individualisée, donc être moins soutenue
dans certains cas. Le pimécrolimus est
ensuite arrêté, mais appliqué à nouveau
2x/j dès les premiers signes de poussée.
- En cas de dermatite atopique légère
permanente, le traitement de première
ligne repose sur le pimécrolimus, 2x/j,
dès les premiers signes et jusqu'à leur
disparition. Un traitement d'entretien
est ensuite instauré, comme dans le cas
d'une exacerbation.
- Enfi n, en cas de dermatite atopique
infectée, le traitement initial comporte
nettoyage, antiseptiques ou anti-
biotiques et corticoïdes topiques. Un
traitement d'entretien par pimécrolimus
est, ici aussi, instauré dès la disparition
complète des lésions.
Références
1. Schmitt J et al. Allergy 2012;67:1111-7.
2. Wahn U et al. Pediatrics 2002;110:e2.
3. Eichenfi eld LF et al. Dermatology 2007;215 (suppl 1):3-17.
4. Aschoff R et al. Exp Dermatol 2011;20:832-5.
5. Kempers S et al. J Am Acad Dermatol 2004;51:515-25.
4. Aschoff R et al. Exp Dermatol 2011;20:832-5.
6. Murell DF et al. Br J Dermatol 2007;157:954-9.
7. Aubert Wastiaux H et al. Br J Dermatol 2011;165:808-14.
8. Gollnick H et al. J Eur Acad Dermatol Venereol 2008;22:1319-25.
9. Lubbe J et al. Am J Clin Dermatol 2006;7:121-31.
10. Jensen JM et al. Acta Derm Venereol 2013;93:1-5.
11. Jensen JM et al. Allergy 2012;67:413-23;
12. Buchau AS et al. J Invest Dermatol 2008;128:2646-54.
13. Ring J et al. J Eur Acad Dermatol Venerol 2012;26:1176-93.
14. Poster EADV 2012. PRA12-0252.
15. Comans-Bitter WM et al. J Pediatr 1997;130:388-93.
16. Thaci D et al. Clin Dermatol 2010;28:52-6.
17. Bieber T et al. Dermatology 2005;211:77-8.
18. Omerod AD et al. Br J Dermatol 2005;153:701-5.
19. Thaci D et al. Clin Dermatol 2010;28:52-6.
20. Luger T et al. EJD 2013.
L'étude démontre donc que
le pimécrolimus à court et à
long terme est aussi effi cace
que les corticoïdes topiques
d'activité faible à modérée.
Sur base des données
actuelles, il n'existe aucune
évidence scientifi que
de risque accru de
malignité avec cette
classe thérapeutique.
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E s pa c E
pharma
En 2012, un comité international d'experts
dans le domaine de la dermatite atopique a
publié un texte de consensus sur les critères
d'évaluation à prendre en compte en termes
d'approche clinique (1). Les recommandations
formulées à l'issue de cette initiative intitulée
HOME (Harmonising Outcome Measures for
Eczema) précisent que les aspects à considérer
concernent non seulement les signes et les
symptômes, mais également le contrôle des
exacerbations et la qualité de vie.
Comme l'a précisé le Professeur Carlo Gelmetti
(Milan, Italie), cette préoccupation pour le
caractère chronique de la maladie, la préven-
tion des exacerbations et la préservation de la
qualité de vie pousse à mieux circonscrire la
place des corticoïdes et celle des inhibiteurs de
la calcineurine, comme le pimécrolimus.
Des profils très différents
Plusieurs études montrent que l'effet et les
caractéristiques de ces deux familles ne sont
pas superposables. Ainsi, Wahn et al. ont
comparé le pimécrolimus avec un traitement
conventionnel en termes d'incidence des
exacerbations (2). Ils ont constaté que ces
Dermatite atopique
Les paradigmes
thérapeutiques
sont aujourd'hui revisités
Jean-Claude Binart, d'après un symposium satellite organisé à l'initiative des
laboratoires Meda Pharma, 12
th
World Congress of Pediatric Dermatology,
Madrid, septembre 2013
SC197F
· Silescorticoïdesoccupentuneplaceimportantedanslepaysage
thérapeutiquedeladermatiteatopique,nuln'ignoreleurseffets
indésirables.
· Leprofildupimécrolimus,surleplandel'efficacitéetdelasécurité,
estdésormaisàprendreencompte.
· Lesévidencescliniquesdontnousdisposonsontconduitlesexpertsà
réviserlastratégiepréconiséedanslesformeslégèresàmodéréesde
l'affection.
exacerbations sont significativement moins
fréquentes avec le pimécrolimus (2).
Par ailleurs, l'usage prolongé des corticoïdes
comporte un risque d'atrophie cutanée et a
un effet freinateur sur l'axe hypothalamo-
hypophysaire (3). En revanche, le pimécrolimus
n'induit pas d'atrophie cutanée (4) et permet
de réduire les besoins en corticoïdes (5). Il fait
régresser l'atrophie cutanée induite par les cor-
ticoïdes chez environ la moitié des patients (6).
Cet aspect revêt évidemment une importance
toute particulière dans les zones sensibles.
La dermatite atopique étant une maladie
chronique, l'observance thérapeutique est
déterminante. Elle est souvent compromise
par la corticophobie (7), alors que le pimécro-
limus est mieux accepté (8). Il agit la plupart
du temps dans les 8 jours (9). Septante-sept
pour cent des patients traités par pimécrolimus
décrivent une amélioration de leur qualité de
vie, contre quarante-trois pour cent seulement
pour les corticoïdes topiques (8).
Le pimécrolimus est supérieur aux corticoïdes
locaux en termes de restauration de la barrière
cutanée (10). Cette différence s'expliquerait par
son impact sur l'expression de gènes impliqués
dans la fonction de la barrière cutanée (11).
Enfin, le pimécrolimus diminue le risque
d'infection cutanée (12).
Zones sensibles
et maintenance
Le Professeur Thomas Luger (Münster, Alle-
magne) a souligné l'importance de traiter cor-
rectement la dermatite atopique dès le départ.
Émollients et traitements anti-inflammatoires
locaux par corticoïdes topiques et inhibiteurs
de la calcineurine représentent les piliers de
l'arsenal thérapeutique.
Les inhibiteurs de la calcineurine sont
souvent considérés comme le traite-
ment de première intention dans les
zones sensibles (13). La comparaison
du profil du pimécrolimus avec celui des
corticoïdes a par ailleurs conduit plusieurs
experts à considérer que, si les corticoïdes
demeurent importants dans le traitement des
exacerbations sévères et aiguës, le pimécro-
limus pourrait être plus approprié pour le
traitement de maintenance (11).
Les enseignements
de PETITE
L'étude PETITE a permis de mieux apprécier
l'efficacité et la tolérance à long terme du
pimécrolimus 1% crème et a donc contribué
à affiner l'algorithme de traitement. Cette
étude a porté sur 2.418 enfants âgés de 3 à 12
mois, traités par pimécrolimus ou corticoïdes
topiques en raison d'une dermatite atopique
légère à modérée (14). Sa durée a été de 5 ans.
L'étude a été menée dans des conditions de
vie réelle. La randomisation prenait place dès
les premières manifestations de prurit ou de
rougeur. En cas d'exacerbation, le pimécro-
limus était arrêté, le recours éventuel à un
corticoïde topique étant laissé à l'appréciation
des investigateurs. Il ne s'agissait pas d'un
traitement continu: les patients pouvaient
l'interrompre une fois que les symptômes
s'étaient amendés.
Les inhibiteurs de la
calcineurine sont souvent
considérés comme le traitement
de première intention dans
les zones sensibles.
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