dans de nombreuses situations. En ce qui concerne les CIVs muscu-
laires hémodynamiquement significatives, la fermeture percutanée
peut être envisagée lorsque l'enfant a plus de 5kg (Figure 9) (20,
21). En dessous de ce poids, si la fermeture est indispensable, la
préférence est donnée aux techniques hybrides (voir plus loin) en rai-
son de l'instabilité hémodynamique importante que peut engendrer
la procédure percutanée. La fermeture percutanée des CIV peri-mem-
braneuses (localisées entre la valve tricuspide et la valve aortique)
reste très discutée, d'une part en raison des très bons résultats
chirurgicaux et d'autre part en raison du risque non négligeable de
troubles de la conduction atrio-ventriculaire induits par la prothèse
(22). La fermeture des CIV adjacentes aux valves atrio-ventriculaires
(mitrale et tricuspide) et pulmonaires reste quant à elle du ressort
exclusif de la chirurgie.
percutanée en position pulmonaire d'une valve provenant d'une veine
jugulaire de boeuf, montée sur un stent (23) (Figure 10). C'est le début
d'une nouvelle ère. Cette valve est actuellement produite et commercia-
lisée par la firme Medtronic sous le nom de valve Melody
de cardiopathie congénitale avec mise en place d'un conduit entre le
significativement sténosant ou régurgitant. Le chirurgien recourt à l'uti-
lisation d'un conduit soit en cas d'une absence totale ou d'une hypo-
plasie sévère de la valve pulmonaire (par ex.: tétralogie de Fallot, tronc
artériel commun...), soit lorsqu'il veut utiliser la valve pulmonaire pour
remplacer la valve aortique (opération de Ross en cas de sténose ou
insuffisance aortique sévère). Il existe plusieurs types de conduits mais
tous ont le défaut de ne pas grandir avec la croissance de l'enfant, et
d'avoir une valve qui avec le temps se dégénère pour devenir fuyante
et/ou sténosante. sténose et fuite sont délétères pour le ventricule
droit sous-jacent et assombrissent le pronostic. Il faut donc ré-inter-
venir et ce en général plusieurs fois dans la vie afin de restaurer la
fonctionnalité de la valve en position pulmonaire et préserver autant
que possible la fonction du ventricule droit. avant l'arrivée des valves
percutanées, ces patients étaient donc obligatoirement soumis à plu-
sieurs interventions chirurgicales pendant leur vie. actuellement, la
mise en place percutanée d'une valve permet d'éviter certaines de ces
étapes chirurgicales. Les principales limites à l'utilisation actuelle de
ces valves sont le poids du patient et la morphologie et la taille de
la voie de sortie du ventricule droit. En effet, ces valves s'insèrent au
moyen d'un système de largage qui a un diamètre tel que l'utilisation
actuelle est impossible chez le petit enfant. par ailleurs, la taille de la
valve Melody
sapien valve, Edwards Lifesciences) permet d'aborder des diamètres
légèrement supérieurs.
grande avancée, avec une réduction significative de la fuite et de la
sténose pulmonaire et une durée de vie permettant de retarder la rein-
tervention chirurgicale (24).
percutanées, les indications se sont élargies. Les valves peuvent au-
jourd'hui également être implantées dans des voies pulmonaires na-
tives (donc sans conduit chirurgical interposé) moyennant un diamètre
adéquat de celui-ci (25). Les valves percutanées peuvent également
être insérées dans d'autres positions: tricuspide, mitrale ou dans les
artères pulmonaires (26) (Figure 11).
tion entre le chirurgien cardiaque congénital et le cathétériseur. En
effet, dès à présent, lors de la première intervention qui nécessite l'in-
terposition d'un conduit, le chirurgien peut veiller à implanter un conduit
qui sera propice ultérieurement à l'implantation d'une valve percutanée.
Le chirurgien «prépare» le terrain pour le cathétériseur. C'est l'exemple
typique d'une amélioration de la collaboration médico-chirurgicale au
bénéfice direct pour le patient.
des sténoses artérielles ou veineuses mais depuis quelques années
nous assistons à une diversification des caractéristiques techniques de
ces stents. Des stents beaucoup plus souples et prémontés sur de petits
ballons nous permettent d'accéder à des vaisseaux tortueux de petits
calibre et rendent la technique beaucoup plus aisée. Certains stents
peuvent être dilatés, à distance, jusqu'à de larges diamètres, ce qui
rend leur utilisation chez les petits enfants en pleine croissance très
intéressante (Figure 12).