maladie pris en charge par une équipe complète, médicale et chirurgi-
cale et les différentes étapes thérapeutiques viseront non seulement
à être efficaces d'un point de vue strictement cardiologiques mais
viseront également à être les meilleures pour l'avenir cardiologique et
général de l'enfant, pour le confort physique et psychique de l'enfant
et sa famille. L'évolution des techniques chirurgicales et percutanées
et l'évolution de la collaboration entre chirurgiens et cathétériseurs ont
abouti ces dernières années à des prises en charge hybrides, associant
l'expertise des deux.
prise en charge univentriculaire peut être proposée, comprenant clas-
siquement au moins trois interventions chirurgicales. La première (in-
tervention selon norwood), pratiquée rapidement après la naissance,
connecte la voie aortique à l'artère pulmonaire et assure la perfusion
des artères pulmonaires via un shunt de Blalock (tube de Goretex posé
entre l'artère sous-clavière et les artères pulmonaires) ou de sano (tube
posé entre le ventricule droit et les artères pulmonaires). Cette inter-
vention comporte une mortalité et morbidité, y compris neurologique,
importante. aujourd'hui, nous pouvons dans certaines circonstances,
remplacer cette première étape par une intervention hybride où le
cathétériseur pose un stent dans le canal artériel et le chirurgien un
cerclage autour des deux artères pulmonaires pour limiter le débit dans
les artères pulmonaires. Ceci ne nécessite donc pas de mise en place
de circulation extra-corporelle et diminue donc nettement la lourdeur de
ce premier temps chirurgical (27).
d'accès pour le chirurgien. si l'enfant est petit (< 5kg) et la CIV mal
tolérée, la fermeture percutanée est très risquée. L'approche hybride
est aujourd'hui préférée: le chirurgien réalise la sternotomie. Ensuite,
avec l'aide du cathétériseur et sous contrôle échocardiographique, la
paroi du ventricule droit est ponctionnée et la prothèse introduite direc-
tement à cheval sur la CIV. Ceci ne nécessite donc pas de circulation
extracorporelle et diminue donc une fois de plus la lourdeur du geste
(Figure 13) (28).
coeur, peuvent également être utilisées lorsque les accès vasculaires
sont inutilisables soit parce que trop petits par rapport au matériel
devant être inséré, soit parce que thrombosés.
néanmoins être associées à des complications plus ou moins lourdes.
Une de ces complications est la thrombose des voies d'abord artérielles
et veineuses comme les voies fémorales ou jugulaires. se pose alors le
problème des accès lors des cathétérismes ultérieurs. La voie transhé-
patique est assez couramment utilisée par nos confrères radiologues
interventionnels chez les patients en insuffisance hépatique. Elle per-
met un accès assez aisé à la veine cave. Cet abord s'avère très utile en
cas de thrombose des veines fémorales et jugulaires.
l'accès veineux est restreint soit par ses dimensions (enfant par
retrouve toute sa place: le chirurgien réalise une mini-sternotomie
ou thoracotomie qui permet un accès direct au coeur.
graves, chez ces nouveau-nés et enfants souvent fragiles (29). Les
prises en charge sont parfois très lourdes pour les patients, leur
famille mais aussi la société.
Les gestes percutanés se font toujours sous contrôle fluoroscopique
et les rayons X ne sont pas moins toxiques qu'avant. Certes nous
avons appris à mieux protéger le patient et nous-mêmes, mais nous
devons garder à l'esprit que nos patients seront multi-irradiés et que
leur qualité ou durée de vie en seront peut-être affectées.