diagnostic imagigng beyin Page 35

Patolojiye Dayali T

ani:

asküler Malformasy

onlar

VASKÜLER MALFORMASYONLAR GENEL BAKI

Genel Özellikler

Beyin serebrovasküler malformasyonlari (SVM) ar-

terleri, kapillerleri, venleri ya da deiik damar kom-
binasyonlarini etkileyen morfogenetik hatalari temsil
eden heterojen gruplu hastaliklardir.

SVM'lerin bulgulari, doal seyirleri ve tedavileri

tiplerine, yerleimlerine, boyutlarina ve hemodinamik
özelliklerine göre deiir. Venöz ya da kapiller malfor-
masyonlar gibi bazi SVM'ler neredeyse tümüyle klinik
sessiz olduklarindan, genellikle sadece görüntüleme
veya otopside saptanirlar. Arteriyovenöz ve kavernöz
malformasyonlarsa beklenmedik anda ve öncü bulgu
vermeden kanayabilirler.

Terminoloji. Kabul edilmi bir konsensus olmadiin-

dan, beyin SVM'lerinin adlandirilmasi çok akil karitirir.
Anjiom, hemanjiom, geliimsel anomali, malformasyon
ve hamartom gibi çok farkli isimler kullanilmitir. Örne-
in venöz vasküler malformasyonlar venöz anjiom, ve-
nöz anomali, venöz malformasyon ve geliimsel venöz
anomali (DVA) olarak isimlendirilmitir. Literatürde ka-
vernöz malformasyonlarda kavernöz anjiom, kavernöz
hemanjiom ve "kavernom" olarak adlandirilmitir.

Beyin vasküler malformasyonlarini tartiirken do-

ru terminolojiyi kullanmak önemlidir. Vasküler anoma-
lilerin iki ana grubu vardir: Vasküler malformasyonlar
ve hemanjiomlar. Tüm serebrovasküler malformasyon-
lar ("anjiomlar") malformatif lezyonlardir. Buna karin
"hemanjiomlar" gerçekten çoalan, damar oluturan
neoplazilerdir ve en son WHO siniflamasi olan "mavi
kitap"ta mezenkimal, nonmeningoendoteliyal tümörler
içine alinmitir.

Hemanjiomlar malformasyon deil benign vasküler

neoplazilerdir; kapiller ya da kavernöz olurlar. ntrakra-
niyal hemanjiomlarin çounluu kafatasi, meninksler
ve dural venöz sinüslerde olurken, vasküler malformas-
yonlarin çounluu beyin parankimi içinde olur. Bu
nedenle "hemanjiom" terimi vazoproliferatif tümörler
için kullanilmali, vasküler malformasyonlari tanimlar-
ken kullanilmamalidir. Bu bölümde SVM bulunmakta-
dir; neoplazm olarak kabul edilen hemanjiomlar baka
bölümde yer almaktadir.

Epidemiyoloji. Doru epidemiyolojik verilerin azlii

nedeniyle beyin SVM prevalansini belirlemek güçtür.
Cushing ve Bailey, vasküler anomalilerin tüm intrakra-
niyal tümörlerin %1'ini oluturduunu bulmulardir.
ICD-9 kodunu kullanarak SVM ile hastaneye kabul orani,
her yil 100.000 kiide yaklaik 1,5-1,8 vaka olarak hesap-
lanmaktadir. Travma dii tüm intrakraniyal kanamalarin
yaklaik %5'ini SVM oluturmaktadir.

Modern görüntüleme ve özellikle kontrastli MR ile,

görüntüleme yapilan hastalarin %8-10'unda SVM bu-
lunmaktadir. Çou (venöz ve kapiller malformasyonlar)
asemptomatiktir ve ans eseri bulunur.

Embriyoloji. nsan fötusunun vasküler sistem geliimi

birbiriyle ilikili 2 süreçle oluur: Vaskülogenez ve anjio-
genez. Vaskülogenez, hemanjioblast denilen mezoderm
kökenli öncül endoteliyal hücrelerin de novo deiimiy-
le balar. Hemanjioblast adalari endoteliyal hücre ön-
cüllerinin ("anjioblastlar") di halkasini ve hematopoi-
etik kök hücrelerin iç çekirdeini olutururlar.

Anjioblastlar primitif vasküler pleksusu yapacak ka-

piller benzeri tübüller oluturur. Daha sonra bu embri-
yonik vasküler a tomurcuklanma, progresif anastomoz-
lar ve retrogresif diferansiasyon ile yeniden ekillenir.
Büyüyen damar duvarinin son organizasyonu sirasinda,
göç eden aktive olmu perisitlerce balatilan ve yönlen-
dirilen endoteliyal hücreler arteriyel ve venöz tiplere
farklilair.

Anjiogenez hücre içi sinyaller ve büyüme faktörleri

ile düzenlenir. Bunlar Ang-1, Ang-2, Tie2, VEGF, PDGF,
TGF-1 ve dierleridir. Anjiogenetik sistem bileenlerin-

deki mutasyonlar farkli SVM geliimine neden olur.

Siniflama

SVM, geleneksel olarak histopatolojiye göre siniflan-

dirilmakla birlikte, günümüzde embriyoloji ve molekü-
ler genetie göre siniflama yapilmaktadir. Nörovasküler
giriimsel ilemlerin ortaya çikmasiyla, pratik ve daha
fonksiyonel yaklaimla SVM siniflamasi da yapilmakta-
dir.

Histopatolojik siniflama. Nöropatoloji kitaplarinin

çou SVM'leri 4 ana tipte siniflamaktadir: (1) Arteriyo-
venöz malformasyon, (2) venöz anjiom, (3) kapiller te-
lanjiektazi ve (4) kavernöz malformasyon. Bu kitapta
histopatolojik siniflama kullanilacaktir.

Embriyolojik siniflama. Lasjaunias ve ark., bazi beyin

ve deri vasküler malformasyonlarinin bilinen ilikilerine
dayanarak, vasküler malformasyonlarin siniflandirilma-
sinda embriyonik, "metamerik" yaklaimi önermiler-
dir. Bunlari "serebral arteriyel metamerik sendromlar"
ya da kisa adiyla "CAMS" olarak adlandirmilardir. Ör-
nein, CAMS1'de prosensefalondaki AVMler ile burun
ve orbitadakiler ilikilidir. Yani CAM1 hastasinda, burun
ya da retinada nörokutanöz AVM ve beyin parankimin-
de AVM vardir.

Moleküler siniflama. Ailevi SVM formlarinda sorum-

lu genlerin bulunmasiyla, bu hastaliin her geçen gün
sayilari artan ekilde, moleküler düzeyde tanimlanmasi
mümkün olmutur. Bazi genlerdeki (ör. CCM1/KRIT1,
CCM2/MGC4607, CCM3/PDCD10) özel mutasyonlar

otozomal dominant kalitimsal kavernöz malformas-
yon sendromlarina (CCM1, CCM2 ve CCM3) neden ol-
maktadir. Beyin AVM'li bazi hastalarda da RASA1 gen
mutasyonuyla ilikilendirilen kutanöz kapiller malfor-
masyonlar bulunur. Herediter hemorajik telanjiektazi
(HHT), HHT1'deki endoglin geni (ENG) dahil olmak

üzere birçok mutasyondan geliir. Kavernöz ve venöz
malformasyonlarin "moleküler özgül" mü yoksa ayni
CCM gen mutasyonundan gelien lezyonlarin mi "feno-
tipik olarak özgül" olduklari tartimalidir.

Fonksiyonel siniflama. Endovasküler radyologlar, tüm

SVM'leri 2 ana kategoriye bölen fonksiyonel ve çok pra-
tik bir sistem önermektedirler: (1) Arteriyovenöz anti
olan SVM'ler ve (2) AV anti olmayan SVM'ler. lk kate-
goride arteriyovenöz malformasyonlar ve fistüller; die-
rinde ise pratik olarak geriye kalan herey (venöz, kapil-
ler, kavernöz malformasyonlar) yer alir. lkinde giriim
yapmak mümkün olabilir; dierine dokunmayin ya da
cerrahi tedavi yapin.