2
I
2
Patolojiye Dayali T
ani:
T
ravma
TRAVMAYA GENEL BAKI
Kafa Travmasina Yaklaim
Genel Baki
Epidemiyoloji. Tüm dünyada çocuk ve genç erikin-
lerin en sik ölüm ve sakatlanma nedeni travmadir. Bu
hastalarda olgularin büyük çounluundan nörotrav-
ma sorumludur. ABD ve Kanada'da, tüm acil servis (AS)
bavurularinin %6-7'sini oluturan 8.000.000'dan fazla
kafa travmali hasta tedavi edilmektedir.
Kafa travmali hastalarin büyük çounluu minimal
ya da minör yaralanma olarak siniflanir. Minimal kafa
travmasi, nörolojik deiiklik ya da bilinç kaybi (BK)
yokluu olarak tanimlanir. Minör kafa travmasi ya da
konküzyon, BK, amnezi veya dezoriyentasyon geçirmi
ancak Glasgow Koma Skoru (GKS) 13-15 olan, yürüyen,
konuan hastalar için kullanilan tanimdir.
Tüm kafa travmali hastalarin yaklaik %10'nunda
ölümcül beyin yaralanmasi olurken, nörotravmayi atlat-
mi hastalarin %5-10'nunda kalici air nörolojik hasar
kalir. Bir kisminda silik hasarlar ("minimal beyin trav-
masi") bulunurken, hastalarin %20-40'inda orta derece-
de sakatlik görülür.
Yaralanma Mekanizmalari
Ateli silah-Dier nedenlerle yaralanma. Travma ateli
silahla veya dier nedenlerle yaralanma eklinde olabi-
lir. Ateli silah yaralanmasinda kurun gibi bir cismin
kafatasi, meninks ve/veya beyini delmesi söz konusu-
dur.
Direkt darbe ve delici yaralanmalarda ciddi beyin ha-
sari ve kafatasi kiriklari olusa da, nörotravmanin en sik
nedeni ateli silah dii kapali kafa yaralanmasidir (KKY).
Yüksek hizdaki kazalarda oluan bariz akselerasyon/de-
selerasyon kuvvetleri, beyinin kafatasi içinde hareket
etmesine, kalvaryum ya da duraya kuvvetle çarpmasina,
bunun sonucunda giral kontüzyona neden olur. Rotas-
yon ve anguler momentumdaki deiiklikler aksonlari
deforme ederek ve gererek darbesiz air hasarlara yol
açar.
Vasküler yaralanma. nternal karotid, vertebral ve
orta meningeal arterler gibi büyük arterler direkt yada
indirekt olarak yaralanabilirler. Kortikal arterler de ha-
sarlanabilir. Arteriyel yaralanmalar epidural hematom-
dan intimal fleplere, diseksiyon/tam kesiden serebral is-
kemi/infarkta çok farkli bulgulara neden olabilir. Köprü
kortikal venler yirtilarak subdural hematom oluabilir.
Orta ve air beyin yaralanmalarinda hemen daima trav-
matik subaraknoid kanama elik eder.
Akut Kafa Travmasi Görüntülemesi
Modalite. 35 yil önce kullanima girmesiyle BT, trav-
ma görüntülemenin "lokomotifi" görevini kafa grafile-
rinden tümüyle devralmitir. BT çok yaygin olarak (tüm
dünyada deil) ulailabilir, hizli ve etkindir. Günümüz-
de tüm dünyada kafa travmasinin görüntüleme ve de-
erlendirilmesinde kullanilan tarama aracidir.
MR genellikle ikinci modalitedir ve en sik beyin trav-
masinin geç akut veya subakut döneminde kullanilir.
Fokal/bölgesel/global perfüzyon deiikliklerini, kana-
mali ve kanamasiz hasarlarin yayginliini belirlemekte
ve uzun süreçte prognozda yardimcidir. Klinik olarak ya
da ilk BT bulgularinda istismardan üphe ediliyorsada
MR yapilmalidir.
Uygunluk kriterleri. Birçok klinik çalima "kimi ve ne
zaman görüntülemeli" sorusunun cevabini belirlemeye
çalimaktadir. Amerikan Radyoloji Okulu, kafa travmasi
görüntüleme uygunluk kriterlerini belirlemi ve güncel-
lenmi olarak yayinlamitir. Risk faktörü veya nörolojik
defisiti olmayan hafif/orta KKY'de (GKS 13) kontrastsiz
BT'nin "düük yarari" bilindiinden, uygunluk için 9
üzerinden 7 olarak puanlandirilmitir. Fokal nörolojik
defisiti ve/veya dier risk faktörleri olan ve 2 ya altin-
daki travmali çocuklarda, hafif/minör KKY'de bile erken
kontrastsiz BT çekimi son derece uygun olacaktir.
New Orleans Kriterleri (NOC) ve Kanada BT Kafa Ku-
rallari (CCHR), minimal/hafif kafa travmali hastalarin
da maliyet-etkin triajini oluturmaya çalimitir. GKS 15
ve hiçbir New Orleans Kriteri olmamasi, klinik önemi
olan kafa yaralanmasi veya cerrahi giriim ihtiyacinin
çok yüksek sensitivitede negatif belirleyicisi olmasina
ramen, halen birçok acil servis doktoru klinik bulgular
ne olursa olsun tüm kafa travmali hastalardan rutin BT
tetkiki istemektedir.
Minör kafa travmali hastalarin %6-7'sinde beyin
BT'de pozitif bulgular saptanir. Bunlarin çounda ba
arisi, kusma, ilaç ya da alkol intoksikasyonu, nöbet,
kisa dönem hafiza kaybi veya ba-boyun bölgesine trav-
manin bariz bulgulari vardir. Bu tip vakalarin yani sira
travma geçirmi 60 ya üstü ile 2 ya alti hastalarda da
BT tereddütsüz kullanilmalidir.
Teknik. Foramen magnumdan vertekse kadar, hem
yumuak doku hem de kemik algoritmasi kullanarak,
5 mm kalinlikta kontrastsiz BT yapilmalidir. PACS'taki
(PACS yoksa filmde) yumuak doku görüntülere "subdu-
ral" pencerenin (pencere genilii 150-200 HU) eklen-
mesi özellikle önerilir.
"Kilavuz" görüntüler mutlaka eklenmeli ve yabanci
cisim, servikal spinal anormallikler ve çene/yüz travmasi
açisindan incelenmelidir. Orta ve air kafa travmasi ge-
çiren hastalardan birçounda servikal spinal yaralanma
da olduundan, hem beyin hem de servikal ÇKBT endi-
kasyonu konmaktadir. Yumuak doku ve çok düzlemli
(koronal, sagital) reformat görüntülerin yapildii kemik
algoritmasinda görüntüler olmalidir. Transvers proses
kirii ya da faset eklem çikii varsa vasküler yaralanma
üphesiyle BTA yapilabilir.
Kafa travmali hastada ani klinik kötüleme varsa, ilk
BT bulgulari ne olursa olsun, BT tekrarlanmalidir. Eks-
tra- ve intrakraniyal kanamalarda geç ortaya çikma veya
genileme tipik olarak ilk travma anindan sonraki 36
saat içinde olur.
Kafa Travmasi Patolojisi
Siniflama
Beyin travmasi primer ve sekonder yaralanma olarak
ayrilabilir. Primer kafa yaralanmasi ilk travma aninda
oluurken, sekonder yaralanmalar tipik olarak daha geç
ortaya çikarlar. Primer yaralanmayla oluan sekonder
hasarlar herniasyonlu ya da herniasyonsuz beyin öde-
mi, metabolik ve perfüzyon deiiklikleri ve indüklenen
dier baka proseslerdir.
Primer Kafa Yaralanmasi
Genel baki. Primer travmatik lezyonlar skalp yara-
lanmasi, kafa kiriklari, ekstraaksiyel kanamalar/hema-
tomlar ve intraaksiyel yaralanmalardir.
Skalp yaralanmalari. Hem delici-silahla hem de künt
kafa travmalarinda morarma, laserasyon ve skalp he-
matomu siktir. Kafa kiriklarinda hemen daima görü-