Gunaikeia Vol. 18 Nr 4 Page 41

GUNAIKEIA

VOL 18 Nr 4

2013

Bekkenbodemkinesitherapie kan zowel voor prolaps als
voor urinaire stressincontinentie verbetering van de klach-
ten brengen. Bij prolaps is er volgens de studie van Stüpp
et al. (3) een verbetering van de subjectieve klachten met
63%. Wat urinaire incontinentie betreft bleek uit de

Co-

chrane review van 2012 dat 66% van de patiënten `droog'
was na 8 weken training post partum.

Voor sommige patiënten kan een sporttampon soelaas
bieden of kan de voorkeur uitgaan naar het plaatsen van
een pessarium. Een ringpessarium wordt doorgaans goed
verdragen, ook bij seksueel actieve patiënten. Voor contro-
le van urinaire incontinentie zijn de resultaten zelfs gro-
tendeels vergelijkbaar met het effect van kinesitherapie.

Voor klachten van een drangblaas kan men eventueel ook
starten met anticholinergica, doch deze medicatie dient
zeker gestopt te worden bij actieve zwangerschapswens.

Als laatste optie is er het chirurgisch herstel. Dit kan met
`eigen' weefsel of door gebruik te maken van synthetisch
materiaal. Een klassieke anterieure of posterieure colpor-
rafie met eventueel herstel van een paravaginaal defect of
een sacrospineuze hysteropexie kan transvaginaal worden
verricht. Een laparoscopische sacrohysteropexie of sacro-
uteriene hysteropexie krijgt echter de voorkeur bij een
forse uteriene descensus.

Mesh-chirurgie dient voorbehouden te blijven voor patiën-
ten met zeer ernstige prolaps. Een transvaginale weg voor
plaatsing van een mesh bij vrouwen met zwangerschaps-
wens wordt ten stelligste afgeraden: een laparotomische
of laparoscopische toegangsweg verdient de voorkeur.
Er wordt best een polypropyleen monofilamentair macro-
poreus materiaal gebruikt.

Wat de wijze van bevallen betreft is er level 2-evidentie
dat er bij voorgaande chirurgie best een primaire sectio
wordt verricht. Bij de studie van Pradhan

et al. (4) werd

een heroperatieratio voor prolaps beschreven van 13,6%
na vaginale partus t.o.v. 4,4% na primaire sectio.

Voor urinaire stressincontinentie kan een suburethrale
sling worden geplaatst. Panel

et al. (5) beschreven het ver-

loop bij 20 zwangerschappen na TVT of TOT met relatief
gunstige resultaten (

Tabel 2).

Het pessarium in de

praktijk

Bert Wibbens, Amstelveen,
Nederland

Op het einde van de voormiddag
presenteerde Bert Wibbens een
overzicht van het pessarium in de

praktijk. Hij verwees hierbij ook naar zijn recent gepubliceerd
boek met gelijknamige titel: `pessarium in de praktijk'.

Het pessarium doorheen de tijd evolueerde van een bol
wol tot een granaatappel ten tijde van Hippocrates en
een stuk fruit gedoopt in azijn (voor de geur) ten tijde van
Soranus. In de 16

eeuw verscheen voor de eerste maal

een ovaal pessarium, vervaardigd uit brons en gewaxte
kurk. Hierna volgde een vlotte ontwikkeling naar zachter
materiaal en de toevoeging van een handig touwtje.

Wibbens overliep vervolgens de etiologie van urogenitale
prolaps. Hij introduceerde dit onderdeel met een opfris-
sing van de POP-Q-score (

pelvic organ prolaps quantifica-

tion). Dit scoringssysteem werd voor de eerste maal geïn-
troduceerd in 1996 door Bump

et al. Het is uitgegroeid tot

een gevalideerd, reproduceerbaar en internationaal score-
systeem dat 40% van de urogynaecologen in België routi-
nematig gebruikt. Tegenstanders van het systeem scharen
zich achter de termen tijdrovend en gebruiksonvriendelijk,
doch het bepalen van een POP-Q neemt mits een beetje
ervaring een luttele 3 minuten in beslag.

De etiologie van urogenitale prolaps is multifactorieel en
afhankelijk van een combinatie van risicofactoren, waar-
onder baring, obesitas, obstipatie, bindweefselaandoenin-
gen en toenemende pariteit. Zoals Jan Deprest eerder op
de vergadering aanhield, lijkt het uitvoeren van een sectio
een beschermend effect te kennen. Daarentegen blijkt een
forcipale extractie het risico op prolaps te vergroten. Daar-
naast zijn er een aantal minder consistente risicofactoren
zoals macrosomie, langdurige ontsluitingsfase en leeftijd
onder 25 jaar ten tijde van eerste kind. Verder is het opval-
lend dat urogenitale prolaps significant frequenter voor-
komt bij dames van aziatische origine (meer cystocoele).

Het pessarium wordt voornamelijk voorgeschreven aan
oudere patiënten met ernstige prolaps. Het succes van het
pessarium is afhankelijk van de pasvorm. Patiënttevreden-
heid varieert van 70-92%. Een correcte plaatsing is even-
eens niet onbelangrijk: idealiter achter symfyse, posterior
van de cervix en rustend op m. pubococcygeus.

Vervolgens overliep Bert Wibbens de indicatiestelling van
het pessarium: prolaps tijdens zwangerschap (zie Liesbeth
Lewi hierna) en ter overbrugging van de preoperatieve
voorbereidingstijd en verbetering van het chirurgisch uit-
gangspunt zijnde optimalisatie van chirurgische weefsel-
lagen, nierfunctie en opheffing van hydronefrose. Com-
plicaties zijn voornamelijk te verwachten ten gevolge van
erosie, obstructie en infectie. Wibbens is van mening dat
de meeste operaties mislukken, niet door onjuiste chirur-
gische techniek, maar door onjuiste indicatiestelling.

Bert Wibbens sloot af met twee handige algoritmen (uro-
genitale prolaps versus prolaps in combinatie met urinaire
stressincontinentie) (

Tabel 3) waarbij het chronologisch

Bert Wibbens