Gunaikeia Vol. 18 Nr 4 Page 23

GUNAIKEIA

VOL 18 Nr 4

2013

De ATLAS-trial

Deze trial heeft tussen 1996 en 2005 wereldwijd 12.894
vrouwen met primair operabele borstkanker geïncludeerd
minder dan 1 jaar na het beëindigen van de 5 jaar ad-
juvant tamoxifeninname (6). Vrouwen werden gerando-
miseerd tussen 5 jaar extra tamoxifen (10 jaar in totaal)
versus stoppen van tamoxifen (5 jaar in totaal). Heel wat
vrouwen werden uit de analyse gehaald indien ze de volle-
dige 5 jaar tamoxifen niet hadden ingenomen (n = 2.350)
of indien de ER-status onbekend of negatief bleek te
zijn (n = 6.048). Vijf jaar voor de inclusie in ATLAS was
5 jaar adjuvant tamoxifen nog geen standaard, en was ER-
positiviteit geen voorwaarde om tamoxifen te krijgen. Uit-
eindelijk werden 6.846 vrouwen geïncludeerd in de finale
analyse van ATLAS. Men documenteerde jaarlijks herval,
secundaire maligniteiten, hospitalisatie en sterfte. Follow-
up bedroeg minstens 15j voor 77% van de geïncludeerde
patiënten (91% minstens 10 jaar).

De studie concludeert dat continueren van adjuvant ta-
moxifen tot 10 jaar (versus stoppen na 5 jaar) leidt tot
een verdere reductie van de kans op herval (617/3.428
en 711/3.418 respectievelijk voor 10 en 5 jaar tamoxi-
fen) en van borstkanker gerelateerde sterfte (331/3.428
en 397/3.418 respectievelijk). De verschillen werden
vooral gezien in de periode vanaf 10 jaar na de diagnose.
In absolute getallen is er tussen jaar 5-14 een 3,7% re-
ductie in de kans op herval (21,4 versus 25,1%) en 2,8%
(12,2 versus 15,0%) reductie in de kans op sterfte door
borstkanker. Men dient dus 27 vrouwen gedurende 10
i.p.v. 5 jaar te behandelen om 1 extra herval te voorkómen.
Om 1 extra overlijden ten gevolge van borstkanker te
voorkomen dient men 36 vrouwen langer te behandelen.
Men vond geen evidentie voor een reboundeffect na stop
tamoxifen.

Er kon geen significant verschil aangetoond worden tus-
sen beide groepen voor sterfte door andere oorzaken
dan herval van borstkanker en ook de kans op beroerte
was niet verschillend. Er was wel een significante toe-
name voor longembolie (RR 1,87; 95% CI 1,13-3,07;
p = 0,01) en endometriumkanker (RR 1,74; 1,30-2,34;
p = 0,0002) in de groep die nog 5 jaar extra tamoxifen
innam. Het cumulatieve risico op endometriumkan-
ker bedroeg 3,1% (mortaliteit 0,4%) tijdens jaar 5-14
voor de groep die 10 jaar tamoxifen innam versus 1,6%
(mortaliteit 0,2%) in de groep die 5 jaar tamoxifen innam.
In absolute getallen uitgedrukt waren er [bij vrouwen met
eender welke ER-status (+/-/?)] 21 patiëntes met longem-
bolie waarvan 8 met fatale afloop in de arm 5 jaar tamoxi-
fen (6.440 vrouwen) versus 41 patiëntes met longembolie
waarvan 10 met fatale afloop in de 10 jaar tamoxifen-arm
(6.454 vrouwen).

Potentiële doelgroep voor deze verlengde

therapie

In onze dagelijkse praktijk zien we nog relatief weinig
vrouwen die 5 jaar adjuvant tamoxifen beëindigen, om-
dat veel vrouwen reeds een aromataseremmer ingebouwd
krijgen in hun adjuvant therapieschema. De vrouwen die
wel nog in aanmerking komen voor de ATLAS-criteria zijn:
- patiënten die na 5 jaar tamoxifen nog steeds premeno-

pauzaal zijn. We schatten op basis van UZ Leuven-data
(primair operabele borstkankerpatiënten, 2000-2009)
dat deze groep maximaal 20% van de borstkankerpa-
tiënten uitmaakt. In ATLAS vormt deze premenopau-
zale groep echter slechts 8% van de studiepopulatie
en jammer genoeg vond er geen subgroepanalyse
plaats op basis van menopauzale status. Er vond wel
een subgroepanalyse plaats op basis van leeftijd (van
diagnose), doch met een klinisch en biologisch weinig
relevante

cut-off op 55 jaar (geen significant resultaat

voor de leeftijd onder/boven 55 jaar);

- patiënten die bij start premenopauzaal zijn maar na

beëindigen van 5 jaar tamoxifen postmenopauzaal
geworden zijn. Hier zijn twee scenario's mogelijk op
basis van de nodale status. Voor vrouwen die lymfe-
klier-positief waren blijft verlengde therapie met een
aromataseremmer gedurende 3 jaar de standaard (4),
hoewel er geen vergelijkende data met 5 jaar verleng-
de tamoxifen bestaan. Of de aromataseremmer con-
tinu dan wel intermittent gegeven dient te worden, is
onderwerp van onderzoek in de SOLE-trial, doch ook
hier is er geen placebo- of verlengde tamoxifen-arm
(ISRCTN43286545). Er zijn tot op heden nog geen stu-
dies beschikbaar over de waarde van verlengd gebruik
van aromataseremmers gedurende 5 extra jaren;

- de postmenopauzale vrouw die vanwege een gun-

stig prognostisch profiel 5 jaar tamoxifen innam. Een
schatting op basis van Leuvense data leert dat deze
groep slechts een kleine subgroep van de primair
operabele borstkankers vormt (6%). Het UZ Leuven-
protocol stelt dat we aan postmenopauzale vrouwen
5 jaar tamoxifen geven indien de tumor aan alle van
volgende kenmerken voldoet: pT1N0, graad 1, ER-
positief, PR-positief en HER2-negatief. Alle andere
vrouwen krijgen in principe tamoxifen met

switch of

upfront reeds een aromataseremmer en dit gedurende
5 jaar, en of ook deze vrouwen nut hebben van meer
dan 5 jaar therapie, blijft een open vraag.

Tot besluit kunnen we stellen dat de relevantie van ATLAS
voor de grote meerderheid van onze patiënten beperkt is.
Biedt ATLAS een antwoord voor de premenopauzale vrouw
na 5 jaar tamoxifen? Waarschijnlijk wel maar deze groep
was wel ondervertegenwoordigd in de ATLAS-studie. Bo-
vendien is deze groep wel de grootste groep van vrou-
wen die vandaag de dag nog 5 jaar adjuvant tamoxifen
voorgeschreven krijgt. Bij de postmenopauzale vrouw
is er geen twijfel dat 10 jaar beter is dan 5 jaar, maar er
zijn nog weinig indicaties: het betreft dan voornamelijk