borstkanker op maat?
aliseerde landen gedaald met 2,2 procent per jaar (1).
Die daling wordt toegeschreven aan een betere be-
handeling én aan een bredere screening door mam-
mografie. In de meeste landen begon de sterfte aan
borstkanker echter te dalen vóór de implementering
van screening door de overheid (2, 3). In drie gerando-
miseerde, methodologisch correcte studies, die zijn
verwerkt in een meta-analyse van de Cochrane collabo-
ration uit
worden aangetoond dat massascreening een significant
effect heeft op de sterfte door borstkanker (RR: 0,90;
95%-BI: 0,79-1,02) (4). Tot slot is de incidentie van ge-
vorderde tumoren, die specifiek de efficiëntie van
screening weerspiegelt, in sommige landen gestegen of
stabiel gebleven, terwijl ze in andere landen tijdelijk wat
was gedaald en daarna weer is gestegen tot het niveau
van vóór de start van het screeningprogramma (5).
zonde mensen: hoofdzakelijk ten gevolge van fout-
positieve resultaten, overdiagnostiek en een klein aantal
door stralen veroorzaakte kankers. De verhoopte
winst in levenskwaliteit is ook ontgoochelend: de fre-
quentie van borstchirurgie waaronder mastectomie is
gestegen sinds het opstarten van massascreening, ge-
deeltelijk als gevolg van overdiagnostiek (4, 6). De fre-
quentie van chemotherapie en hormonale therapie
(de indicaties voor die behandeling hangen meer af van
het immunohistochemische en het genetische profiel
van de ziekte dan van het anatomische stadium) is niet
gedaald sinds de massascreening (7). Fout-positieve uit-
komsten hebben ongetwijfeld min of meer tijdelijk een
negatieve invloed op de levenskwaliteit van tal van
gezonde vrouwen.
de cumulatieve kosten per QALY (Quality-Adjusted Life
Year) van massascreening om de twee jaar bij vrouwen
van 40 tot 80 jaar geraamd op 35.000 tot 47.000 USD
(8, 9). Uitgaande van de gegevens van het SEER (Surveil-
lance, Epidemiology and End Results program), het Breast
Cancer Surveillance Consortium en de medische literatuur
concluderen andere auteurs dat een mammografie om
de twee jaar bij vrouwen van 40 tot 80 jaar duur is als
rekening wordt gehouden met de kosten van fout-
positieve resultaten en overdiagnostiek (10).
borstkanker moeten dus dringend worden verbeterd.
tie van en het type beeldvorming aan te passen volgens
het risico en de mammografische densiteit. Die hangen
met name af van genetische factoren, het voortplan-
tingsleven en de omgeving.
principes moeten beantwoorden:
door de overheid worden georganiseerd. Massascreening is duur,
weinig efficiënt en veroorzaakt ongemak bij gezonde mensen.
Elke vorm van screening bij vrouwen met een laag of mid-
delmatig risico gewoon stopzetten, zou echter problematisch
zijn. Ongeveer 70 procent van de gevallen van borstkanker
treedt immers op bij vrouwen zonder bekende risicofacto-
ren. Bovendien zou voortzetting van de huidige massa-
screening bij vrouwen met hoog risico onvoldoende zijn. Wij
bespreken hier de voor- en nadelen van een screening op
maat, die efficiënter en rendabeler zou kunnen zijn. De prin-
cipes van een dergelijke screening zijn: (a) screening starten
op de leeftijd waarop het individuele risico gelijk is aan dat
van een vrouw van 50 jaar met een gemiddeld risico, (b)
screening stopzetten als het risico op overlijden als gevolg
van borstkanker niet opweegt tegen de comorbiditeit, (c) de
frequentie en het type beeldvorming aanpassen naargelang
het individuele risico en de densiteit van het klierweefsel, (d)
de screeningstrategie regelmatig bij elke vrouw afzonderlijk
opnieuw evalueren en (e) met elke vrouw een eerlijk ge-
sprek voeren, om haar te helpen bij de beslissing om al dan
niet aan screening deel te nemen.