delen. Ze vergt een specifieke benadering waarbij met name
rekening wordt gehouden met de comorbiditeit van de pati-
ent. De pathofysiologie van deze spontane doorbraakpijn is
slecht bekend, maar zou met name verbonden zijn aan de
evolutie van de tumor en/of de behandeling ervan. Omdat de
fundamentele mechanismen van doorbraakpijn dus niet dui-
delijk zijn, is de behandeling noodzakelijkerwijs empirisch. Bij
falen van de behandeling, waardoor onvoldoende pijnstilling
tot een onmenselijke situatie leidt, hebben we te maken met
`echte' hardnekkige pijn. In sommige gevallen kunnen we niet
anders dan gecontroleerde sedatie toepassen. Als gecontro-
leerde sedatie de enige aanvaardbare optie is, spreken we van
noodprotocollen. Als de patiënt dit wenst, en binnen de gren-
zen van het wettelijke kader, kan euthanasie hier eveneens
deel van uitmaken.
om hun pijn te beheren en de laatste 20 jaar werd in dit do-
mein een aanzienlijke vooruitgang geboekt.
neesmiddelen, vooral met morfinederivaten. Ze worden ge-
bruikt sinds we meer inzicht hebben verworven in de biologie
van de morfinereceptoren in het zenuwstelsel en de opioïden
worden onderworpen aan rotatietechnieken, mits er kennis is
van de equipotentie tussen opioïden onderling. Met methadon,
waarvan de equivalentie ten opzichte van morfine beter
bekend is, kan complexe of andere refractaire pijn zoals kan-
kerpijn met een neuropathische component worden gecon-
troleerd. Eén van de interessantste producten waarover we
beschikken om hardnekkige pijn te beheren, is fentanylcitraat.
De transmucosale vorm wordt in België helaas nog altijd niet
terugbetaald, ondanks de efficiëntie dankzij de snelle absorptie.
Fentanylcitraat leent zich uitstekend voor de behandeling van
paroxismale pijn. Andere geneesmiddelen zijn gabapentine en
pregabaline, bijzonder nuttig voor de behandeling van neuro-
pathische pijn, en ketamine dat, soms met ernstige bijwerkin-
gen, ondraaglijke pijn kan verlichten. Het mag niet worden ge-
bruikt zonder de noodzakelijke medische expertise. Andere
coanalgetica zoals clonidine en amfetamines worden voorge-
steld, maar niet systematisch gebruikt.
nen worden gebruikt om de morfinedosissen in het algemeen
te verlagen en doorbraakpijn te verlichten. Binnenkort komen
ze in België op de markt in de vorm van een mondspray die
tetrahydrocannabinol en cannabidiol bevat.
een opioïd, clonidine en een lokaal anestheticum gebruikt. Via
deze toedieningsweg bindt de medicatie veel directer aan de
centrale receptoren. Deze toedieningsweg kan gebruikt wor-
den bij alle vormen van pijn, maar is wel actiever bij neuropa-
thische pijn.
Deze lokale pijnstilling wordt epiduraal of intrathecaal toege-
diend. Bij de epidurale benadering wordt gewoon een port-a-
cath geplaatst die verbonden is met een katheter in de epidu-
rale ruimte. De port-a-cath bevindt zich subcutaan ter hoogte
van de lendenen. Aldaar wordt die aangeprikt en met een uit-
wendig kathetersysteem verbonden met een externe pomp.
Niet zelden treden hierbij complicaties op (zoals infectie en
obstructie). Bij de intrathecale benadering kunnen, voor een-
zelfde efficiëntie, vijf tot tien keer (equivalenties variërend in
functie van bron) lagere dosissen en volumes worden toege-
diend dan langs de epidurale weg. Bij deze techniek worden de
katheter en de pomp operatief ingeplant: ze is dan ook veel
duurder en de zorgcontinuïteit moet worden gegarandeerd
om eventuele complicaties te beheren. De indicaties van de
epidurale weg zijn beperkt, vooral door de mogelijke lokale
complicaties zoals infecties of epidurale fibrose. De techniek is
echter bijzonder efficiënt om subdiafragmatische pijn te con-
troleren: de inplanting van de pomp vermindert de infectie-
risico's en met dit systeem kunnen naast de continue behandeling
supplementen (bolussen) worden toegediend.
fragmatische pijn is mogelijk, maar vereist een neurochirurgi-
sche procedure (plaatsing van de katheter ter hoogte van het
ruggenmergvocht of een intraventriculaire katheter).
kankerpatiënten in een gevorderd stadium en kunnen het pijn-
probleem aanzienlijk verergeren. Vaak vergen ze een psycholo-
gische en psychiatrische behandeling. De psychiatrische
geneesmiddelen. Het is belangrijk om een precieze diagnose te
stellen aangezien een anxiodepressief syndroom andere psy-
chiatrische stoornissen (zoals neurosen, borderline-persoon-
lijkheidsstoornis of psychose) kan compliceren. Hypervigilantie
bijvoorbeeld kan de perceptie van de pijn versterken. Studies
hebben ook aangetoond dat patiënten met psychiatrische
stoornissen van het type `borderline' een lagere pijngrens
Een psychologische evaluatie kan duidelijk maken of familiale of
relationele conflicten interfereren met een goed pijnbeheer, of
dat de patiënt om verschillende redenen (spirituele of filosofi-