coup de temps, aucun d'entre eux n'ayant été validé pour
la pratique quotidienne. Une approche simplifiée passe par
quelques questions simples (5):
veillaient-elles la nuit? Étaient-elles raides ou «rouillées» la
nuit? En cas de positivité, l'avis rhumatologique est requis;
vous êtes raide au lever ou dans un carcan? En cas de
positivité, l'avis rhumatologique est requis;
gauche? Vous réveillaient-elles la nuit? S'accompagnaient-
elles d'une raideur et/ou d'une boiterie le matin (une scia-
tique ne fait pas boiter!)? En cas de positivité, l'avis rhuma-
tologique est requis;
En cas de positivité, l'avis rhumatologique est requis.
l'envoi chez le rhumatologue?
«Cela aide, explique Pascal Claudepierre, mais ce n'est pas
indispensable car quel que soit le bilan établi, il ne sera pas suffi-
sant.» En cas de douleurs articulaires périphériques inflamma-
toires, il est classique de doser la VS, la CRP, le facteur rhuma-
toïde, les anti-CCP, le FAN (facteur anti-nucléaire) et de faire
une radiographie des articulations concernées en y ajoutant
mains et poignets. Pour les douleurs inflammatoires axiales,
on peut demander la VS, la CRP ainsi qu'une radiographie du
bassin de face et du rachis de face et de profil en limitant les
sites pour ne pas irradier avec excès. Enfin, en cas d'enthé-
site (une talalgie par exemple), VS, CRP et radiographie locale
sont indiquées.
d'aller à la recherche d'un syndrome inflammatoire et de
signes radiologiques évocateurs axiaux (sacro-iliite, syndes-
mophyte, spondylite) ou périphériques avec ou sans enthé-
site. L'IRM, la scintigraphie et l'échographie seront proposées
lorsque les signes radiologiques ne sont pas manifestes. Les
critères CASPAR (dont la sensibilité est de 91,4% et la spé-
cificité de 98,7%) demandent en cas de maladie articulaire
inflammatoire la présence de 3 points au moins, chaque item
valant 1 point sauf le psoriasis qui vaut 2 points:
Rheumatism) a rédigé 10 recommandations concernant la
prise en charge médicamenteuse du rhumatisme psoriasique:
des signes et symptômes musculo-squelettiques) (niveau
d'évidence 1B, grade A);
des lésions structurales en présence d'inflammation, un
syndrome inflammatoire élevé et/ou des manifestations
extra-articulaires cliniques), un traitement de fond avec
DMARD tel que le méthotrexate, la sulfasalazine, le léflu-
nomide pourrait être envisagé à un stade précoce (1B, B);
susceptible d'améliorer aussi l'atteinte dermatologique tel
que le méthotrexate serait à privilégier (1B, A);
sique; des stéroïdes par voie générale à la dose minimale
efficace peuvent être utilisés avec précaution (3B, 4, C);
traitement anti-TNF devra être initié (1B, B);
envisager l'initiation d'un traitement anti-TNF (1B, B);
un traitement anti-TNF pourrait être envisagé (2B, C);
ticulier ceux avec de nombreuses articulations gonflées,
des lésions structurales en présence d'inflammation et/ou
présence de manifestations cliniques extra-articulaires et
notamment d'atteinte dermatologique étendue) (4, D).
il a montré une belle activité de l'association infliximab +
méthotrexate, supérieure au méthotrexate en monothé-
rapie sur les critères ACR et sur les critères PASI (7);
les comorbidités et les données de tolérance devraient
être aussi pris en considération (4, D).
avoir une démarche active de dépistage du rhumatisme pso-
riasique? Une première réponse vient de la prévalence de
l'arthrite psoriasique dans la population générale, une préva-
lence qui varie selon les études (de 0,001% au Japon à 0,42%
en Italie) (1). Par contre, au sein de la population psoriasique,
cette prévalence est nettement plus élevée (de 6 à 42%), les
grandes variations observées étant liées aux critères retenus,
aux populations observées, à la méthode de recrutement et
aux méthodes d'investigation (questionnaire, consultations,
etc.). Quoi qu'il en soit, 90% des rhumatismes psoriasiques
surviennent chez des patients qui ont du psoriasis, l'incidence
cumulée étant de 1,7% à 5 ans, 3,1% à 10 ans et 5,1% à
20 ans. «Ceci signifie que le risque est constant au cours du
temps, signale Pascal Claudepierre, et que le dermatologue doit
se poser la question et poser la question régulièrement à son
patient de la présence de signes potentiellement évocateurs d'un
rhumatisme psoriasique (3).»
sont plus à risque, Wilson a montré que l'atteinte du cuir
chevelu multiplie le risque par 3,75, celle du pli interfessier
par 1,75 et l'atteinte unguéale par 2,24. Par ailleurs, lorsque
3 sites ou plus sont atteints, le risque de développer un rhu-
matisme psoriasique est multiplié par 2,24 (2). «Ces critères
ont cependant une valeur qui reste modeste au niveau individuel,
car ils sont fréquemment présents...»
tisme psoriasique est capitale cependant, puisque l'on sait que
le psoriasis précède dans 80% des cas l'arthrite psoriasique,
l'inverse n'étant vrai que dans 15% des cas (4). «Or tout retard
diagnostique est préjudiciable, tant en termes de qualité de vie
qu'en termes fonctionnels ou d'aggravation des lésions.»
un dermatologue?
Plusieurs questionnaires auto-administrés existent, du moins
pour le rhumatologue. Mais, malgré une bonne sensibilité
Atteinte du rachis, surtout au niveau thoraco-cervical
Dactylites (doigts ou orteils en «saucisse»)
Psoriasis unguéal
Uvéite
Entéro-colopathies (maladie de Crohn, etc.)