clé du traitement des syndromes coronariens
antiagrégant à l'acide acétylsalicylique. De ce
point de vue, le ticagrelor a plusieurs arguments à
faire valoir. D'abord, son activation ne dépend pas
du métabolisme hépatique. Ensuite, il produit une
inhibition rapide, puissante et constante du récepteur
P2Y12. Dans l'étude de référence PLATO (1),
celle-ci s'est traduite par une réduction significative
des risques de décès cardiovasculaires et des
infarctus myocardiques en comparaison avec le
clopidogrel chez des patients avec un SCA, quelle
que soit leur prise en charge.
plaquettes et leur agrégation jouent un rôle prépondérant
dans la propagation de la thrombose artérielle. Elles
constituent par conséquent une des principales cibles du
traitement du SCA.
du segment ST, on ajoute à l'aspirine un inhibiteur du
récepteur «P2Y12» de l'ADP afin d'améliorer l'antiagrégation
plaquettaire. Les 3 produits disponibles sont le clopidogrel, le
prasugrel et le ticagrelor.
dont les métabolites actifs se lient de manière irréversible
aux récepteurs P2Y12 et empêchent la liaison de l'ADP.
Le ticagrelor est un antiagrégant plaquettaire actif par voie
orale d'une nouvelle classe chimique agissant tout à fait
différemment: il s'attache de manière réversible au récepteur
P2Y12, sans interférer avec la liaison de l'ADP, mais inhibe par
contre le changement conformationnel du récepteur induit
par sa liaison à l'ADP (2).
produit une inhibition plus rapide, plus puissante et davantage
constante du récepteur P2Y12 que le clopidogrel (3). En
outre, le rétablissement de la fonction plaquettaire est
plus rapide sous ticagrelor (3). Néanmoins, par mesure de
précaution, le traitement par ticagrelor doit être interrompu
7 jours avant intervention chirurgicale (2).
l'AAS, est indiqué dans la prévention des événements
un syndrome coronaire aigu (angor instable, NSTEMI
STEMI), incluant les patients traités médicalement et
ceux traités par une intervention coronaire percutanée
ou un pontage aorto-coronaire. Le tigralor est remboursé
par l'INAMI dans ces indications, sous certaines conditions en
catégorie b selon le chapitre IV, c.-à-d. avec contrôle a priori
pour une seule période de 12 mois (2).
enthousiastes à propos du ticagrelor. En cas de NSTEMI
(recommandations de 2011;
est recommandé pour tous les patients à risque modéré à
haut d'événements ischémiques (par exemple troponines
élevées), quelle que soit la stratégie thérapeutique initiale et
notamment ceux pré-traités par clopidogrel (qui devrait être
stoppé dès que le ticagrelor est administré) (recommendation
IB). En cas de STEMI (recommandations de 2012; EHJ
2012;33:2569-619), une bithérapie antiagrégante combinant
AAS et ticagrélor ou prasugrel (chez les patients non encore
traités par clopidogrel, âgés de < 75 ans et sans antécédent
d'AVC ou d'accident ischémique transitoire (AIT)) doit être
mise en oeuvre chez tous les patients durant une période
allant jusqu'à 12 mois après l'incident (recommendation IB).
dans les recommandations reposent sur les résultats de
l'étude clinique comparative de phase III PLATO (1) menée
hospitalisés pour un angor instable, un NSTEMI ou un STEMI
clopidogrel en association avec l'AAS.
du critère composite de jugement principal (décès
cardiovasculaires, infarctus du myocarde, AVC non mortels)
a été significativement plus faible sous ticagrelor que sous
clopidogrel (9,8 vs 11,7%, RRR: -16%, p < 0,001) (Figure
1). Cette réduction a concerné les décès CV (4,0 vs 5,1%,
p = 0,001) et les infarctus du myocarde (5,8 vs 6,9%, p =
0,005), mais pas les AVC.
pose de stent. Le ticagrelor a réduit l'incidence des throm-
boses de stent définitives (définies selon le consensus de l'ARC)
de 33% par rapport au clopidogrel (1,3 vs 1,9%, p = 0,009).
(STEMI/NSTEMI/angor instable), le mode de prise en charge
(traitement invasif ou médicamenteux), la présence ou non
d'un diabète ou d'une insuffisance rénale.
non liés à des pontages a été compensé par une réduction
de saignements majeurs liés à des opérations de pontage, de
sorte que les taux de saignements majeurs ont été compa-
rables dans les 2 groupes de traitement.
mandé (2). Chez les patients ayant un syndrome coronaire
aigu, l'arrêt prématuré de tout traitement antiagrégant pla-
quettaire, y compris par ticagrélor, augmente le risque de
décès d'origine cardiovasculaire ou d'infarctus du myocarde.
Par conséquent, les interruptions prématurées de traitement
doivent être évitées. Les oublis d'une dose doivent aussi être
évités. En cas d'oubli, le patient ne prendra qu'un seul com-
primé de ticagrelor de 90mg, à l'heure de sa prise habituelle
suivante. Les patients traités par clopidogrel peuvent direc-
tement passer au ticagrelor si besoin.
sance rénale modérée à sévère ou hépatique légère (les
insuffisances hépatiques modérées à sévères constituant une
contre-indication). On ne dispose à ce jour d'aucune donnée
pour les patients dialysés.
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aplan-M
primaire (décès cardiovasculaires, infarctus du
myocarde, AVC non mortels) au cours du temps en
fonction du régime antiplaquettaire dans l'étude
PLATO.