sieve misvorming van het spijsverteringskanaal (een mogelijkheid die
bij Mri niet kon worden uitgesloten) worden uitgesloten. Het comparti-
mentsyndroom kon worden beteugeld.
te sporen en te volgen. Een Mri en een Ct-scan zijn wat dat betreft
zeker niet beter. Bovendien moeten die laatste onderzoeken goed wor-
den gepland omdat ze moeten worden uitgevoerd onder sedatie. de
echografie van het abdomen bevestigde eerst de aanwezigheid van
vocht in de peritoneale ruimte, maar kon niets zeggen over de oorzaak
ervan. Wel kon een massa worden uitgesloten.
het punctievocht (7). lymfe heeft een typisch melkachtig aspect zodra
een normale voeding wordt gestart. Een triglyceridenspiegel van meer
dan 1.000mg/dl bevestigt de diagnose (18). aanwezigheid van chylo-
micronen is pathognomonisch (19). Bij de eerste echografie waren de
urinewegen sterk gedilateerd. Een urologische oorzaak van de chyleuze
ascites kon echter worden uitgesloten gezien het normale ureumge-
halte bij de eerste punctie. de hydronefrose werd veroorzaakt door
compressie van de ascites op de ureters. Naarmate de hoeveelheid
ascites verminderde, verdween ook de hydronefrose, wat die hypothese
dus bevestigde.
punctie uitgevoerd. Het vocht was melkachtig geworden, wat getuigde
van een aandoening van het lymfestelsel. dat werd bevestigd door
bepaling van de triglyceridenspiegel in het vocht. Het moest dus gaan
om een specifiek letsel van het lymfatische netwerk.
lymfangiografie. dat is echter een complex onderzoek, dat alleen in
gespecialiseerde centra wordt uitgevoerd. Een lymfescintigrafie is vlot-
ter toegankelijk, kan worden herhaald en veroorzaakt minder compli-
caties (14). We hebben een lymfescintigrafie uitgevoerd, maar we zijn
er niet in geslaagd om het letsel te lokaliseren. Mogelijke hypothesen
zijn: aantasting van de abdominale lymfeklieren, een afwijking van de
ductus thoracicus (agenese weinig waarschijnlijk gezien er geen symp-
tomen van disfunctie van het bovenlichaam waren) of een misvorming
van de intra-abdominale lymfevaten. Geen enkele van die hypothesen
wettigt een chirurgische behandeling.
haalde evacuerende puncties kunnen nuttig zijn om de symptomen van
de patiënt te verlichten. Veel auteurs opteren voor een conservatief be-
leid met exclusieve parenterale voeding. Er wordt dan minder lymfe ge-
produceerd, terwijl er zich vicariërende lymfevaten kunnen vormen. Na
3-4 weken behandeling wordt een bevredigend resultaat behaald (16,
20), maar de parenterale voeding kan complicaties veroorzaken. daarna
kan een enterale voeding worden hervat met een specifiek dieet, verrijkt
met middellangeketentriglyceriden om de productie van chylus te ver-
minderen (6). Er wordt zelden een therapeutisch effect gezien op korte
termijn, zodat de patiënt meerdere weken in het ziekenhuis moet blij-
ven. in 30% van de gevallen wordt een verbetering waargenomen (16).
de voeding moet worden geoptimaliseerd om tekorten te voorkomen.
Een dergelijke situatie wordt inderdaad klassiek gecompliceerd met
de herhaalde puncties of de aanwezigheid van een abdominale drain
gedurende meerdere weken. Het is net om die reden dat we bij ons
patiëntje geen peritoneale drain hebben geplaatst.
loog dat aanvankelijk werd gebruikt bij volwassenen met een chylo-
thorax (21). octreotide kan nuttig zijn in combinatie met een parente-
rale voeding omdat het de lymfeproductie verlaagt (22) en zodoende
de duur van de behandeling kan verkorten. Er is echter een risico op
bijwerkingen [stoornissen van het koolhydraatmetabolisme, nausea,
diarree, opzetting van het abdomen, leverfunctiestoornissen, mogelijke
associatie met pulmonale arteriële hypertensie (23) en necrotiserende
enterocolitis (24)]. de werkzaamheid van octreotide is niet bewezen in
een gerandomiseerde studie. ons patiëntje heeft geen complicaties
vertoond. somatostatine werd toegediend gedurende 24 dagen. de
toestand verbeterde progressief en significant met die combinatie van
somatostatine en parenterale voeding. Bij de laatste punctie na 8 dagen
conservatieve behandeling was de triglyceridenspiegel significant la-
ger, wat dus de gunstige evolutie bevestigde. Een heelkundige ingreep
bleek niet noodzakelijk te zijn.
pectieve, gerandomiseerde studie worden aangetoond dat een gegeven
behandeling beter is dan een andere. Er is ook geen eensgezindheid
over de vraag hoelang een conservatief beleid geïndiceerd is voor
wordt overgegaan tot een agressievere behandeling. de meeste publi-
caties spreken van 4-6 weken conservatieve behandeling voor wordt
beslist tot chirurgie (20). in een studie bij 103 patiënten met chyleuze
ascites die conservatief werden behandeld, werd bij 63,9% een gene-
zing verkregen (14, 25). de gemiddelde duur van de behandeling was
63,5 dagen.
klinische toestand na 4-6 weken conservatieve behandeling niet ver-
betert. Eerst moet echter de aard van de afwijking worden bepaald
en moet de afwijking worden gelokaliseerd. Er worden verschillende
chirurgische technieken beschreven: klassieke chirurgische ligatuur
(26), aanbrengen van fibrinelijm (27) of plaatsing van een peritoneo-
veneuze shunt (28, 29). in de reeks van Cochran (13) werd slechts in
44% van de gevallen een klinische verbetering verkregen. de laatste
jaren lijken de resultaten te verbeteren dankzij minder invasieve chirur-
gische technieken (microchirurgie, laparoscopie) (13).
hemangioom. dat zou de discussie over de oorzaak van de chyleuze as-
cites weer kunnen openen. Bij volwassenen werd inderdaad een geval
van chyleuze ascites als gevolg van een leverhemangioom beschre-
ven (29). dat letsel werd echter maar tijdelijk vastgesteld. Gezien dat
nosografische beeld werd daarom een diagnose van primaire chyleuze
ascites gesteld.
geen consensus over het diagnostische en het therapeutische beleid. Er
moet een behandeling op maat worden voorgeschreven. Een conserva-
tieve behandeling met parenterale voeding werkt beter in combinatie
1068N