Le Spécialiste N° 13-16 Page 22

Le Spécialiste

13-16

9 octobre 2013

www.lespecialiste.be

es nouveaux anticoagulants oraux
(NACO) se sont posés en alterna-
tive aux antagonistes de la vita-

mine K (AVK) pour la prévention thrombo-
embolique chez les patients atteints

de fibrillation auriculaire non valvulaire
(FA). La European Society of Cardiology
(ESC) les recommande d'ailleurs en pre-
mière intention dans cette indication (1).
Leurs avantages sont indéniables et com-
prennent un effet prévisible, l'absence
de nécessité de monitorage, des inte-
ractions réduites avec les aliments et les
médicaments, une demi-vie plasmatique
plus courte et un meilleur rapport effica-
cité/sécurité.

Une information difficile à
appréhender

Actuellement, trois de ces NACO sont
sur le marché (dabigatran, rivaroxaban,
apixaban; tableau 1) et un quatrième
est en cours d'évaluation (édoxaban).
Une abondante information, comprenant
notamment le résumé des caractéris-
tiques produit (RCP), accompagne cha-
cun de ces anticoagulants. «Le problème
est la surcharge en une information fort
similaire pour les quatre médicaments,
mais qui comporte des nuances impor-
tantes. Cette surcharge pourrait être une
source de confusion pour les médecins,
plus qu'une assistance. De plus, les RCP ne
contiennent pas les avis dont les cliniciens
ont besoin dans leur pratique en raison des
limitations liées à des contraintes légales»
souligne le Pr Hein Heidbuchel (UZ

Leuven) (3).

Des réponses pratiques

C'est ce qui a motivé la European Heart
Rythm Association (EHRA) et l'ESC à publier
un guide pratique consacré à l'initiation
du traitement et à sa gestion (2). Quinze

scénarios cliniques sont envisagés et
des réponses concrètes reposant sur les
preuves disponibles sont proposées (voir
encadré

). Ce travail a été coordonné par le

Pr Heidbuchel, cité plus haut. Les Prs Peter
Sinnaeve et Peter Verhamme, tous deux de
l'UZ Leuven, cosignent également l'article.
Le Pr Heidbuchel ne cache pas que la
faiblesse de ces «recommandations pra-
tiques» est liée aux données elles-mêmes,
qui sont limitées pour certains des scéna-
rios traités. Il souligne néanmoins que les
avis donnés sont aussi pratiques que pos-
sible, incluant par exemple un classement
des mesures et des dosages des facteurs
de coagulation, et vont plus loin que les
compagnies pharmaceutiques peuvent
aller. Des compagnies qui ont, il faut le
souligner, magnifiquement collaboré (3).

L'objectif est d'aboutir à une utilisation
raisonnée de ces NACOs, afin de profiter
au mieux de leurs avantages sans compro-
mettre la sécurité des patients. L'analyse des
incidents montre que, dans la toute grande
majorité des cas, ceux-ci sont liés à un
manque de prudence et au non-respect des
notices d'AMM et autres recommandations.

Les 2 publications, ainsi qu'une carte type
pour le suivi des patients, sont accessibles
sur le site www.NOACforAF.eu. Ce site
sera régulièrement mis à jour en fonction
des nouvelles données disponibles.

Dr Jean-Yves Hindlet

Référence
1. AJ Camm, et al. 2012 focused update of the ESC

Guidelines for the management of atrial fibrilla-
tion. European Heart Journal. 2012; 33:2719-47.

2. Hein Heidbuchel, Peter Verhamme, Marco Alings

et al. European Heart Rhythm Association
Practical Guide on the use of new oral anti-
coagulants in patients with non-valvular atrial
fibrillation. Europace 2013;15:62551 (article
long téléchargeable) et European Heart Journal
2013 doi: 10.1093/eurheartj/eht134 (article
court téléchargeable)

3. http://eurheartj.oxfordjournals.org/

content/34/11/791.full.pdf

JS0783F

Nouveaux anticoagulants oraux:

mode d'emploi

Les nouveaux anticoagulants oraux constituent désormais le
traitement de prévention thrombo-embolique de première
intention en cas de fibrillation auriculaire non valvulaire (1).
De nombreuses questions non résolues sur la façon d'utiliser
au mieux ces médicaments dans des situations cliniques spé-
cifiques demeuraient. C'est pourquoi l'EHRA et l'ESC, sous la
présidence du Pr Hein Heidbuchel (UZ Leuven), ont entrepris
d'élaborer un document pratique sur leur bon usage (2).

Les 15 points pratiques traités.

1) Instauration d'un traitement par NACO et suivi des patients.

2) Comment mesurer l'effet anticoagulant des NACO?

3) Interactions médicamenteuses et pharmacocinétique des NACO.

4) Relais entre anticoagulants.

5) Assurer la compliance.

6) Comment faire face aux erreurs de dosage?

7) Les patients atteints d'insuffisance rénale chronique.

8) Que faire en cas de surdosage (présumé) sans saignement, ou en cas

de test de coagulation indiquant un risque hémorragique?

9) La gestion des complications hémorragiques.

10) Quid des patients subissant une intervention chirurgicale programmée

ou une ablation?

11) Les patients subissant une intervention chirurgicale en urgence;

12) Quid des patients atteints de FA et d'une maladie coronarienne?

13) Cardioversion chez un patient traité par NACO.

14) Patients sous NACO avec un AVC.

15) NACO vs AVK chez les patients avec une FA et une tumeur maligne.

VOTRE ACTUALITÉ MÉDICO-SCIENTIFIQUE

Le Pr Heidbuchel
souligne que les avis
donnés sont aussi pra-
tiques que possible,
incluant par exemple un
classement des mesures
et des dosages des
facteurs de coagulation.

Dabigatran
(Pradaxa

)

Rivaroxaban
(Xarelto

)

Apixaban (Eliquis

)

Edoxaban (en cours
d'évaluation)

Action

Inhibiteur direct de la
thrombine

Inhibiteur du facteur
Xa

Dose

2x150 mg/j
2x110 mg/j

20 mg/j
15 mg/j

2x5 mg/j
2x2,5 mg/j

(60, 30, 15 mg/j)

Phase III

RE-LY

ROCKET-AF

ARISTOTLE,
AVERROES

(ENGAGE-AF)

Tableau 1: Nouveaux anticoagulants oraux approuvés par l'EMEA ou en cours d'évaluation pour la prévention
thrombo-embolique en cas de fibrillation auriculaire.