hulpmiddelen die wachten op een definitieve classificatie.
Deze indeling correleert ruwweg met de vereiste graad van
premarketingonderzoek. Voor klasse I en II volstaat onder-
zoek dat een substantiële equivalentie aantoont met hulp-
middelen die reeds op de markt zijn. Voor klasse III-hulp-
middelen zou meer uitgebreid premarketingonderzoek
nodig zijn, met inbegrip van klinische data. Al gauw werd
er voor klasse III-hulpmiddelen echter een achterpoortje
gecreëerd, de zogenaamde 501(k)-procedure, die het als-
nog mogelijk maakte in een aantal gevallen uitgebreid pre-
marketingonderzoek te omzeilen wanneer er een substan-
tiële equivalentie kon worden aangetoond met een reeds
goedgekeurd hulpmiddel. Destijds werd ervan uitgegaan
dat dit achterpoortje slechts tijdelijk mogelijk zou zijn.
Nu blijkt echter dat de 501(k)-procedure nog steeds wordt
toegestaan voor een aantal klasse III-hulpmiddelen, onder
meer voor de metaal-op-metaalheupprothese, zoals de
ASR XL die in 2008 werd gelanceerd zonder voorafgaande
klinische studie, maar die in 2010 wereldwijd van de markt
werd gehaald wegens het hoge aantal revisies.
probeerden de `stamboom' op te maken van de ASR XL-
prothese. De eerste `voorouder' traceerden ze meer dan
50 jaar geleden aan de basis van een stamboom die intus-
sen 95 verschillende hulpmiddelen telt. Het ASR XL-type
kenmerkt zich door drie karakteristieken die volgens de
501(k)-procedure wel vergeleken werden met karakteris-
tieken van verschillende `voorouders' maar nooit met een
hulpmiddel dat eveneens dezelfde drie eigenschappen bun-
delt. Dat maakt dat metaal-op-metaalheupprotheses tot
op vandaag op de markt kunnen komen en geïmplanteerd
worden bij honderden of duizenden patiënten zonder dat
er eigenlijk klinische veiligheidsstudies zijn gebeurd.
Een nieuwe regelgeving in de VS moet ervoor zorgen dat
dergelijke omzeilingspraktijken in de toekomst niet langer
mogelijk zijn voor klasse III-hulpmiddelen.
verbetering van de symptomen van reumatoïde artritis en van de functionaliteit. Dat besluit een internationaal
onderzoeksteam uit een fase 3-studie die de Lancet publiceerde.
onder anti-TNF-behandeling bereikt geen ACR20-respons.
Bij anderen neemt de klinische respons af in de loop van
de tijd of beletten nevenwerkingen het voortzetten van de
therapie. Er is met andere woorden een blijvende behoefte
aan nieuwe behandelingen voor reumatoïde artritis met
andere werkingsmechanismen.
Tofacitinib, een januskinase (JAK)-remmer, wordt mo-
menteel bestudeerd als immunomodulator en disease mo-
difyer bij reumatoïde artritis. Het fase 3-studieprogramma
omvat een hele reeks therapeutische scenario's met tofaci-
tinib in monotherapie of in combinatie met conventionele
DMARD's, waaronder vooral methotrexaat.
Een internationaal onderzoeksteam, met Gerd Burmester
(Berlijn, Duitsland) als eerste auteur, evalueerde de effi-
caciteit en veiligheid van tofacitinib in combinatie met
methotrexaat bij volwassen personen met actieve matige
tot ernstige reumatoïde artritis die onvoldoende reageerden
blinde fase 3-studie, met parallelle groepen, die gedurende
zes maanden liep in 82 centra verspreid over 13 landen uit
Noord- en Latijns Amerika en Europa. In totaal werden 399
patiënten gerandomiseerd voor een behandeling met tofa-
citinib 2 x 5 mg (n = 133), tofacitinib 2 x 10 mg (n = 134) of
placebo (n = 132), telkens in combinatie met methotrexaat.
Na drie maanden schakelde de placebogroep over naar tofa-
citinib 2 x 5mg/dag (n = 66) of 2 x 10 mg/dag (n = 66).
Na drie maanden bedroeg de ACR20-respons (primair ein-
dpunt) in de drie groepen respectievelijk 41,7 procent, 48,1
procent en 24,4 procent. De verbetering in HAQ-DI na
drie maanden bedroeg voor de drie groepen respectievelijk
-0,43; -0,46 en -0,18. Een DAS28-score < 2,6 werd na drie
maanden bereikt bij 6,7 procent in groep 1, bij 8,8 procent
in de groep 2 en bij 1,7 procent in de placebogroep.
De auteurs concluderen dat tofacitinib plus methotrexaat
in een therapieresistente populatie een snelle en klinisch
engl j med 2013;368:97-100.