niques randomisés contrôlés de phase III/
IIIb comparant le degarelix aux agonistes
de la LHRH, la méta-analyse présentée par
Kurt Miller en session orale ne manque pas
(dont 1.491 sous degarelix), elle a montré
que le degarelix entraîne une chute pré-
coce et soutenue du taux de testostérone,
cet effet étant significativement plus rapide
que sous leuprorelide (7). Il provoque
autant une réduction plus rapide du taux
de PSA qu'un délai plus long avant progres-
sion. Il retarde la progression PSA de ma-
nière significative (p = 0,0255) lorsque le
PSA de départ était > 50ng/ml. La même
remarque vaut pour le taux des phospha-
tases alcalines sériques (p = 0,0383).
Par ailleurs, la survie globale est significa-
tivement meilleure (0,0329) (5). Quant
aux évènements osseux, ils se produisent
moins souvent sous degarelix, avec signi-
laires (p = 0,0116) d'arthralgies (p 0,05)
ou de fractures (p = 0,0234). Enfin, la
probabilité de présenter des symptômes
urinaires est significativement moindre
également sous degarelix (p < 0,001) (5).
augmente le risque de maladie cardio-
vasculaire (essentiellement au cours de
la première année de traitement), au
point de convaincre la FDA d'émettre
C088F
r
obabilit
d'un décès de cause cardiovasculaire chez les hommes traités par degarelix ou
agoniste de la LHRH, avec antécédents cardiovasculaires.
d'un point de vue urinaire, la diminution
De manière intéressante, l'impact de
l'orchidectomie est plus limité, suggé-
rant un effet de classe des agonistes de
la LHRH (7). Présentés en session orale
par le Pr Bertrand Tombal (UCL) (6), les
résultats de la revue des données car-
diovasculaires des études de la meta-
analyse semblent confirmer cet effet de
classe. En effet, le risque d'évènement
cardiovasculaire sévère (nécessitant
une hospitalisation ou mettant la vie en
danger) est significativement plus faible
chez les patients recevant du degarelix
que chez les patients recevant un ago-
niste de la LHRH (p = 0,0383). Cela
est particulièrement marqué dans le
sous-groupe des patients avec antécé-
dents cardiovasculaires (Figure 1) qui,
au cours de la première année de trai-
tement, voient une réduction de moitié
du risque cardiovasculaire (HR = 0,414,
95% CI 0,2270,755; p = 0,0040) (6).
nécessaire?
données cardiovasculaires), la méta-analyse a d'abord et avant tout montré que le traitement
hormonal du cancer de la prostate n'est pas qu'une affaire de testostérone..., et que le mode
d'action des antagonistes de la LHRH, tel le degarelix, est profondément différent de celui des
agonistes.
On pensait au début que la seule différence était l'absence d'augmentation initiale de la
testostérone ("flare") avec les antagonistes. Sur le long terme, il n'y a pas de différence en termes
de contrôle de la testostérone.
Avec plus de 2.000 patients distribués dans 6 études prospectives randomisées, on dispose
aujourd'hui d'une autre vision de cette molécule. Elle prolonge en effet la réponse PSA chez les
patients avec une maladie avancée (PSA 20 ou avec métastases) (2), elle diminue l'incidence
des effets secondaires osseux (peut-être via son effet suppressif chronique de la FSH) et possède
une action plus marquée sur les symptômes urinaires...
Mais de manière plus intéressante et plus importante pour nos patients, elle n'entraîne
pas d'augmentation du risque cardiovasculaire chez les patients qui ont des antécédents
cardiovasculaires... Cet effet secondaire des agonistes (moins marqué en cas de castration
chirurgicale) est bien connu, au point qu'en mai 2010 la FDA a émis un "Warning" demandant
aux firmes pharmaceutiques de modifier leur notice scientifique. C'est très intéressant de noter
que malgré ce warning, l'industrie a été très silencieuse sur ces effets secondaires.
La méta-analyse que j'ai présentée démontre que les antagonistes augmentent nettement moins,
de l'ordre de 50% en moins, le risque d'évènement cardiovasculaire chez des patients qui ont
déjà présenté un évènement de ce type, soit 30 à 40% de la population de patients habituels.
Les urologues doivent en être informés, car ignorer ce fait pourrait avoir des implications
médicolégales si un patient présente une complication cardiaque.
L'explication physiologique n'est pas connue mais des pistes commencent à émerger: on sait qu'il
existe des récepteurs à la GnRH dans les lymphocytes des plaques d'athéromatose et dans le
myocarde. Et il ne faut pas oublier que les agonistes stimulent ces récepteurs en permanence.
Cela explique l'impact négatif rapide des agonistes dans les 6 à 12 mois, indépendant de
l'induction d'un syndrome métabolique.
Sur base de ces nouvelles données, on peut clairement identifier les patients qui devraient bénéficier
d'un effet additionnel des antagonistes, comme le met en évidence l'algorithme en annexe (Figure 2).»