et à Klotho, dans les glandes parathyroïdes mêmes, en-
traînent une autonomisation progressive de celles-ci.
Au niveau de l'os, des taux sériques élevés de PTH entrainent
une augmentation du remodelage osseux et conduisent
à des lésions osseuses. Cependant, nous devons garder à
l'esprit que le remodelage osseux est sous le contrôle d'un
certain nombre de facteurs locaux et systémiques autres
que la PTH. Ces facteurs peuvent expliquer d'autres types
d'atteintes du remodelage osseux. Ainsi, un remodelage
osseux trop bas est retrouvé lorsque la PTH est excessive-
ment freinée par les sels calciques et/ou les dérivés de la
vitamine D. Il faut aussi garder à l'esprit qu'il existe un cer-
tain degré de résistance à l'action de la PTH, dont la phy-
siopathologie reste mal connue mais qui explique qu'une
concentration sérique normale, voire élevée, de PTH n'ex-
clut pas un remodelage osseux diminué. D'autres facteurs
de risque pour le développement d'un ABD ont été décrits,
comme la dialyse péritonéale, l'âge et le diabète (2).
PTH n'est pas seulement associée à un remodelage osseux
pathologique, mais aussi à un risque accru de mortalité
(4). Une concentration trop basse de PTH est également
associée, du moins dans certaines études, avec une mor-
talité précoce (14). Des concentrations basses ou élevées
en PTH sont par ailleurs associées à un risque accru de
fracture (2, 15). La PTH est une hormone peptidique de
84 acides aminés qui est sécrétée par les glandes para-
thyroïdes en réponse à une diminution du calcium ionisé
dans le sang. Bien que son rôle premier soit d'augmenter
la calcémie, la PTH agit aussi sur la concentration de phos-
phore en diminuant sa réabsorption au niveau du tubule
proximal. En cas de maladie rénale, et plus encore chez le
dialysé, la PTH augmente la concentration de phosphore
via une libération à partir de l'os.
PTH est liée à la présence des trois premiers acides ami-
nés dans la partie N-terminale du peptide. Depuis 1987
(16), les dosages de PTH dits «intactes», également appe-
lés dosages de deuxième génération, sont disponibles.
Ces dosages mesurent la PTH 1-84, le peptide actif, mais
aussi, avec diverses réactivités croisées, la PTH 7-84 qui
est un fragment de PTH s'accumulant en cas d'insuffisance
rénale et qui pourrait avoir des effets biologiques opposés
à ceux de la PTH 1-84 (17,18). Plus récemment, des tests
de troisième génération, qui mesurent la PTH 1-84 spé-
cifiquement, sans mesurer la 7-84, sont disponibles (19).
Les données cliniques fournies par ces deux générations
de tests semblent néanmoins très comparables. Il faut
avec un test de troisième génération est logiquement très
inférieure aux résultats donnés par un test de deuxième gé-
nération. Il y a quelques années, une étude comparant les
données de biopsies osseuses avec les concentrations de
PTH mesurées avec les deux tests a suggéré que le rapport
entre la PTH 1-84 PTH et la PTH 7-84 était mieux corrélé
avec les données histomorphométriques que n'importe
quelle valeur de PTH prise isolément (8). Cependant, ce
résultat n'a pas été confirmé par la suite dans trois autres
études sur le sujet, et ce même si les patients de ces dif-
férentes études n'étaient pas comparables en termes de
traitement par vitamine D, ce qui peut expliquer certaines
discordances entre les études (20-22). Un autre aspect qui
doit être pris en compte dans ces études concerne l'origine
ethnique des patients, avec des résultats qui pourraient
varier par exemple entre les dialysés caucasiens et les dia-
lysés afro-américains. En effet, pour un niveau donné de
phosphatase alcaline, le taux de PTH est généralement plus
élevé chez les afro-américains que chez les caucasiens, ce
qui suggère qu'un remodelage osseux normal ou optimal
puisse être associé à des concentrations différentes de PTH
dans ces deux ethnies (23, 24). A côté de l'évaluation du
remodelage osseux, d'autres résultats peuvent être envisa-
gés en ce qui concerne le PTH. Ainsi, une étude a démon-
tré que le dosage de PTH de troisième génération (mais
pas celui de deuxième génération ni le rapport 1-84/7-84)
était prédictif de la mortalité globale dans une cohorte de
patients dialysés (25).
deux générations de dosages de PTH semblent apporter
des informations similaires et il n'y a actuellement pas suf-
fisamment de preuves pour demander au laboratoire de
passer d'un test de deuxième génération à un test de troi-
sième génération. En ce qui concerne le rapport 1-84/7-
84, nous pensons que de nouvelles études, notamment
avec biopsies osseuses, sont nécessaires avant de proposer
ce rapport comme outil de diagnostic de routine chez les
patients dialysés, et ce d'autant plus que ce rapport néces-
site le double dosage de la PTH (en deuxième et troisième
génération), ce qui représente un surcoût non négligeable.
rable à celui des patients ayant une fonction rénale nor-
male, les patients dialysés doivent présenter des concen-
tations de PTH supérieures à la norme habituelle. Les
recommandations américaines (KDOQI Kidney Disease
Outcomes Quality Initiative) ont proposé de maintenir
une concentration de PTH sérique entre 150 et 300pg/ml.
En effet, chez les patients dialysés, plusieurs études, déjà
anciennes, ont démontré que cette fourchette de valeurs
de PTH était associée à un remodelage osseux normal
(diagnostic à partir de biopsies osseuses) (26). Cependant,