des patients seulement.
La valeur prédictive de la pharmacogé-
nétique est ambiguë en raison de diffé-
rents facteurs: non seulement le matériel
génétique joue un rôle, mais également
son expression (mRna, protéines). Des
facteurs non génétiques, comme l'âge, les
fonctions rénale ou hépatique, la consom-
mation d'alcool... influencent également
le métabolisme des médicaments. par-
fois, un médicament n'est pas métabolisé
par une seule voie, mais différentes voies
peuvent être ou devenir actives dans des
circonstances déterminées, ce qui rend
difficile la détermination de la réaction ou
de l'activité spécifique d'un médicament.
En outre, chaque génotype ne s'exprime
pas de façon phénotypique et une phéno-
conversion est également possible en cas
de comédication.
Luc Van Bortel conclut en expliquant que
la pierre angulaire d'un traitement mé-
dicamenteux demeure jusqu'à présent
basée sur la médecine personnelle clas-
sique, avec adaptation individuelle de
la dose, car pour la plupart des médica-
ments, il n'existe encore aucun avantage
manifeste de la relation coût-efficacité
du génotypage.
iRRiTANTE oU ALLERGiqUE
AVEC LES MéTAUx DE TRAN-
SiTioN. EVALUATioN PAR
ToMoGRAPhiE à CohéRENCE
oPTiqUE hAUTE DéFiNiTioN
La tomographie par cohérence optique
haute définition (tCo-HD) est une
technique d'imagerie non invasive pro-
metteuse offrant une résolution élevée.
La tCo-HD présente une résolution
comparable à la microscopie confo-
cale par réflexion (MCR), mais connaît
une pénétration beaucoup plus élevée
(jusqu'à 570µm), ce qui permet de
mieux visualiser les infiltrations cellu-
laires, les modifications cytologiques
telles que le ballooning, la parakératose,
la spongiose, l'exocytose et également
les infiltrations inflammatoires périvas-
culaires. L'avantage d'une imagerie par
MCR et tCo-HD est que l'on peut exa-
miner la peau in vivo à plusieurs reprises,
sans dégradation des tissus.
pour les métaux de transition (comme le
il est souvent difficile, lors de l'interpréta-
tion des patch-tests, de poser un diagnostic
différentiel entre une dermatite de contact
irritante et une dermatite de contact aller-
gique, ce qui est pourtant extrêmement
important pour la politique thérapeutique.
En particulier chez les patients présentant
un type de peau plus foncé, le résultat du
patch-test est parfois difficile à évaluer.
aussi bien la MCR que la tCo-HD peuvent
être utilisées en complément de l'inter-
prétation clinique afin de permettre cette
distinction.
Boone démontre comment l'imagerie via
tCo-HD peut contribuer à la distinction
entre une dermatite de contact irritante
et une dermatite de contact allergique.
pour ce faire, il a recours aux caractéris-
tiques qui sont utilisées par la MCR, ainsi
qu'à une corrélation avec l'interprétation
visuelle du patch-test. Globalement, il
semble que le chrome et le cobalt dé-
clenchent plus souvent une dermatite de
contact irritante, tandis que le nickel et
le palladium induisent plutôt une derma-
tite de contact allergique.
ToxiCoDERMiE
pour dépister les réactions cutanées aux
médicaments. La sensibilité du test cuta-
né varie en fonction du médicament testé
et du type d'effet indésirable. L'anamnèse
est cruciale. Elle doit s'intéresser au début
et à l'arrêt de la prise du médicament,
à la dose et au mode d'administration,
à l'intervalle entre la prise et l'appari-
tion de l'effet indésirable cutané pré-
sumé, à une description détaillée de cet
effet secondaire et à l'évolution finale.
Des questions plus spécifiques ciblent le
dépistage de prurit, d'urticaire, d'angioe-
dème, d'anaphylaxie, d'éruption macu-
lopapuleuse, d'érythrodermie, de DRESS
(Drug Reaction with Eosinophilia and Sys-
temic Symptoms, éruption cutanée avec
éosinophilie et symptômes systémiques),
d'eczéma généralisé ou localisé, de syn-
drome «babouin», de pustulose exan-
thémateuse aiguë généralisée (pEaG), de
purpura, de vascularite, d'éruption liché-
noïde, d'érythème pigmenté fixe (EpF),
d'érythème polymorphe atypique, de
syndrome de Lyell ou nécrolyse épider-
mique toxique (nEt).
Les tests allergologiques en cas de réac-
tions cutanées aux médicaments sont
utiles, car le mécanisme est celui d'une
hypersensibilité immédiate ou retardée.
Idéalement, les tests sont réalisés entre
6 semaines et 6 mois après l'éruption
cutanée. En outre, aucun autre test stan-
dardisé n'est disponible pour vérifier
la cause de ces réactions. Le test aller-
gique cutané à effectuer dépend du type
d'éruption associée à un médicament
(Tableau 1).
trois types de tests allergiques cutanés
sont abordés.
standardisée dans le haut du dos, avec le
médicament commercialisé dilué à une
concentration de 30% dans de l'eau ou
de la vaseline. Le médicament pur est
de préférence également testé à une
concentration de 10% dans de l'eau ou
de la vaseline. Des dilutions commercia-
lisées sont disponibles pour certains mé-
dicaments. Des lectures sont effectuées
après 20 minutes (en cas de supposition
anamnestique d'une anaphylaxie), au
jour 2, au jour 4 et idéalement aussi au
jour 7. Elles sont surtout utiles dans le
dépistage du médicament en cause chez
les patients présentant des antécédents
d'éruption maculopapuleuse, d'eczéma
au niveau du site d'injection et d'EpF
(à tester sur une zone saine de la peau
mais surtout à l'endroit de la lésion rési-
duelle). Elles sont potentiellement utiles
également pour dépister le médicament
à l'origine d'un syndrome DRESS, mais
sont d'une moindre utilité en cas de syn-
drome de SSJ et de nEt. La desloratadine
et la colchicine donnent fréquemment
de faux positifs et doivent de préférence
être testées diluées.
antécédents du patient révèlent une
réaction médicamenteuse immédiate.
pourtant même si ce n'est pas leur indi-
cation première, dans certains cas après
des patch tests négatifs, ils peuvent être
positifs sur la lecture tardive (24h) dans
des éruptions médicamenteuses cuta-
nées retardées. Deux lectures sont alors