Gunaikeia Vol. 18 N° 6 Page 13

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a été estimé entre 25% (1) et 68% (2) selon les études.
En cas d'exploration de métrorragies en période péri- ou
post-ménopausique, ces dernières doivent faire suspecter
un cancer de l'endomètre. Dans ce contexte, la probléma-
tique soulevée est celle du risque d'essaimage de cellules
néoplasiques dans la cavité péritonéale, via les trompes,
lors de la réalisation d'une hystéroscopie, et des consé-
quences de ce risque sur l'évolution de la maladie néopla-
sique. La littérature montre des résultats contradictoires.
Une revue de la littérature sur le risque d'essaimage per-
hystéroscopique et ses conséquences en cas de cancer de
l'endomètre nous a donc paru légitime.

Cancer de l'endomètre et cytologie

péritonéale positive

Le cancer de l'endomètre est le plus fréquent des cancers
gynécologiques pelviens en Europe chez la femme. L'âge
moyen des patientes lors du diagnostic est de 68 ans.
Son pronostic est relativement bon (survie à 5 ans de
76%), ce qui s'explique par des manifestations cliniques
(métrorragies) survenant à un stade débutant de la mala-
die, amenant les patientes à consulter précocement (3).

La découverte d'une cytologie péritonéale positive soit sur
ascite spontanée, soit sur ascite artificielle lors de la prise
en charge chirurgicale d'un cancer de l'endomètre est re-
lativement peu fréquente (en moyenne 12,1% tous stades
et tous types histologiques confondus) (4).

Devant la publication de plusieurs études multivariées
montrant qu'une cytologie péritonéale positive isolée, en
cas de cancer de l'endomètre limité au corps utérin, n'était
pas un facteur pronostique indépendant de la maladie
(5-7) et ne modifiait donc pas le pronostic d'un cancer
au stade I FIGO (8, 9), la FIGO a modifié sa classification
du cancer de l'endomètre de 1988 classant directement
la maladie en stade IIIA en cas de cytologie péritonéale
positive seule. Selon la dernière version datant de 2009,
un cancer de l'endomètre limité au corps utérin avec une
cytologie péritonéale positive isolée ne doit pas être classé
à un stade supérieur à I de façon à éviter des traitements
agressifs inutiles (10).

Place de l'hystéroscopie diagnostique

Exploration des métrorragies

L'hystéroscopie permet l'exploration de la cavité utérine
et de l'endomètre. Elle doit être réalisée en seconde inten-
tion d'une échographie pelvienne par voie vaginale, dans
son décours immédiat en cas d'anomalie objectivée, ou à
distance en cas d'échographie normale et de persistance
des métrorragies.
L'hystéroscopie diagnostique prend tout son intérêt en
période péri- ou post-ménopausique car elle permet de vi-
sualiser directement les lésions et de les biopsier au cours

d'une simple consultation. La revue de la littérature de
Cicinelli

et al. conclut, d'une part, à la nécessité d'intégrer

l'hystéroscopie diagnostique dans la stratégie de prise en
charge des patientes souffrant de métrorragies et, d'autre
part, que dans une stratégie correcte et moderne, elle de-
vrait être réalisée en routine chez les patientes présentant
des facteurs de risque de pathologie endométriale ou des
signes d'hyperestrogénie (11). L'hystéroscopie diagnos-
tique associée à une biopsie endométriale apparaît comme
la méthode diagnostique de choix pour l'évaluation de
l'endomètre et l'exploration des métrorragies (12-14).

Bilan diagnostique du cancer de

l'endomètre

Si l'on considère, d'une part, qu'un adénocarcinome de
l'endomètre est diagnostiqué en cas de métrorragies
chez 4% des femmes en pré-ménopause et chez 11% des
femmes ménopausées (15) et, d'autre part, que l'hysté-
roscopie diagnostique est un examen performant dans
l'exploration des métrorragies (11, 12), on comprend que
cet examen soit considéré comme un outil important de la
stratégie diagnostique du cancer de l'endomètre.

Cette performance semble d'autant plus se vérifier dans
la pathologie endométriale néoplasique. En effet, la méta-
analyse de Clark

et al. estime la sensibilité et la spécificité

de l'hystéroscopie diagnostique associée à une biopsie
à respectivement 71,8% et 99,4% (15). Ceci s'explique
probablement en partie par l'amélioration de la sensibi-
lité de la biopsie endométriale lorsqu'elle est associée à
l'hystéroscopie (16). Ces résultats s'améliorent encore
lorsque l'hystéroscopie est réalisée pour des métrorragies
post-ménopausiques (15).

Cette procédure est d'autant plus intéressante qu'elle peut
être réalisée sans risque en ambulatoire, permettant ainsi
d'éviter la réalisation d'un curetage biopsique avec hospi-
talisation et d'éventuelles complications en rapport avec
l'acte ou l'anesthésie (17).

Un autre avantage de l'hystéroscopie diagnostique est la
possibilité d'évaluer l'extension du cancer de l'endomètre
au col utérin, ce qui conditionnera le type de chirurgie qui
sera effectuée par la suite (18-20).

Revue de la littérature

Nous nous sommes limités à analyser les études évaluant
le risque de dissémination intrapéritonéale de cellules
endométriales néoplasiques liée à la réalisation d'une hys-
téroscopie diagnostique chez des patientes souffrant d'un
cancer de l'endomètre.
Les critères secondaires étudiés auxquels nous nous
sommes intéressés sont:
- l'impact du milieu de distension de la cavité utérine

utilisé sur ce risque;