een solitaire, positieve SlN zijn de externe iliacale, obtura-
tor- en parametrische lymfeklieren (27). Bilaterale detec-
tiewaarden worden inconsistent genoemd en variëren van
31 procent (3) tot 94 procent (35). Wydra et al. (32) toon-
den aan dat succesvolle identificatie van ten minste een
SlN minder waarschijnlijk is bij patiënten met tumoren
> 2cm (54%) in vergelijking met tumoren < 2cm (96%).
Wydra et al. vonden 3 procent vals-negatieve SlN's. Alle
vals-negatieve SlN's waren aanwezig bij grote tumoren
(> 2cm). De resultaten van een multi-institutionele studie
(36), waarin 590 patiënten werden geïncludeerd, toonde
een sensitiviteit van 77,4 procent bij alle tumoren en een
sensitiviteit van 90,9 procent in tumoren < 2cm. SlN's
werden bilateraal slechts in 87 procent van de patiënten
geïdentificeerd.
uitgebreide lymfeklierdissectie, aangezien de met de in-
greep geassocieerde morbiditeit sterk verminderd, terwijl
de voordelen van een goede stagering behouden blijven.
De SlN-procedure kan uitgevoerd worden met radiocol-
loïd,
tigen de validiteit en veiligheid van de SlN-procedure bij
patiënten met een vulvacarcinoom in een vroeg stadium.
De procedure is geassocieerd met een vermindering van de
morbiditeit op korte en lange termijn, vergeleken met een
uitgebreide lymfadenectomie. Dit impliceert grote voor-
delen voor de patiënt en bovendien een reductie van de
kosten voor de gezondheidszorg. Gezien al deze voordelen
dient de SlN-procedure de chirurgische standaardbehan-
deling te zijn voor patiënten met een vulvacarcinoom in
stadium I-II.
van de SlN-procedure sterk geassocieerd is met het aan-
tal patiënten die binnen een specifiek centrum behandeld
worden en met de aanwezigheid van een goed opgeleid
oncologisch team. Dit is in overeenstemming met eerdere
prospectieve gegevens waaruit blijkt dat overleving bij gy-
naecologische carcinomen gerelateerd is aan het aantal
patiënten dat per jaar behandeld wordt in een ziekenhuis
en het al dan niet aanwezig zijn van subspecialisten (gy-
naecologische oncoloog) (37). Op dit moment is bilaterale
liesklierdissectie nog steeds aanbevolen in geval van een
positieve SlN. Een momenteel in Nederland lopende, ge-
randomiseerde studie (GrOINSS VII) probeert aan te tonen
of bestraling van de liesstreek een gelijkwaardig alterna-
tief kan zijn voor complete dissectie bij patiënten met een
positieve SlN. tot de resultaten van deze studie worden
behandeling te blijven in geval van een positieve SlN,
omdat een recidief in de lies bijna altijd fataal is.
overleving vinden bij patiënten met een endometriumcar-
cinoom in een vroeg stadium waarbij een lymfeklierdissec-
tie werd uitgevoerd (38, 39). Echter, suboptimale chirurgi-
sche stagering, zonder lymfadenectomie, is de belangrijk-
ste reden waarvoor patiënten met een hoogrisicoziekte in
stadium I (graad 3 met of zonder diepe invasie van het
myometrium) vaak onnodig postoperatieve radiotherapie
van het bekken krijgen. In 60-70 procent van deze geval-
len zullen geen lymfekliermetastasen worden gevonden.
In dat geval is routinematig toegepaste radiotherapie een
overbehandeling. Bovendien heeft 14-17 procent van deze
patiënten para-aortale lymfekliermetastasen. Externe ra-
diotherapie van enkel het bekken is dan een onderbehan-
deling. Volgens recente literatuur kunnen patiënten met
lymfekliermetastasen ook systemisch behandeld worden
met chemotherapie (40). De SlN-procedure bij het endo-
metriumcarcinoom wordt slechts in enkele kleine studies
beschreven en bevat nog veel onduidelijkheden. Er is con-
troverse over de wijze van toediening van het medium,
cervicaal, hysteroscopisch of subserosaal. Hoewel de cer-
vicale injectiemethode geassocieerd wordt met de hoog-
ste identificatiewaarden, is het betwistbaar of cervicale
injecties een betrouwbare SlN toont, vanwege de discre-
pantie tussen de lymfedrainage van de cervix en de uterus.
De techniek om hysteroscopisch te injecteren is moeilijk
en veroorzaakt bovendien een potentieel risico voor de
verspreiding van maligne cellen door de tubae tijdens het
uitvoeren van de hysteroscopie. De subserosale injectie-
plaats heeft als nadeel dat er een grote variatie in uni- en
bilaterale SlN-detectiewaarden is. Deze is geassocieerd
met een hogere incidentie van para-aortale SlN's. Geïso-
leerde para-aortale lymfekliermetastasen komen echter in
een vroeg stadium van endometriumcarcinoom bij minder
dan 3 procent van de gevallen voor. Aangezien de uterus
een centraal gelegen orgaan is, is er bilateraal een SlN te
verwachten. De veiligheid van de SlN-procedure kan dan
ook in twijfel worden getrokken als de SLN alleen unilate-
raal gevonden wordt. Bilaterale detectiewaarden van de
SlN's zijn niet consistent gerapporteerd en variëren tussen
de 20 en 81 procent. Grote multi-institutionele studies zijn
daarom noodzakelijk.
van de gecombineerde techniek met
SlN-detectie en het risico van skipmetastasen (vals-ne-
gatieve waarde) is direct gecorreleerd met de grootte van
de tumor. De SlN-procedure lijkt het meest geschikt voor
tumoren < 2cm, omdat dergelijke tumoren goed zichtbaar
zijn en alle mogelijke drainagesites laparoscopisch kunnen
worden uitgevoerd (32). De resultaten van een grote multi-
institutionele studie (36) zijn echter teleurstellend, door