17
GUNAIKEIA
VOL 18 Nr 2
2013
Volgens Hogan
et al (10) bedraagt het risico op recidief
in geval van ANCA-positieve vasculitis 11 tot 57%. Drie
factoren werken een recidief van ANCA-positieve vasculi-
tis in de hand: het type vasculitis (de ziekte van Wegener
recidiveert gemakkelijker dan een MPA), antistoffen tegen
Pr3-ANCA en longaantasting. Onze patiënte vertoonde
geen enkel van die drie criteria en liep dus een laag ri-
sico op recidief: 26% risico op recidief over een mediane
periode van 62 maanden.
Zoals gezegd is het niet duidelijk of schommelingen van
de ANCA-titer een rol spelen en er is nog geen consensus
daaromtrent (3, 10).
Voor zover ons bekend zijn er geen statistieken over de
incidentie van recidief als gevolg van een zwangerschap.
Volgens Pagnoux
et al (4) zou een zwangerschap geen
sterke invloed hebben op de activiteit van de vasculitis.
De episode van verhoogd CrP-gehalte, hoest en pleura-
uitstorting werd toegeschreven aan een pneumonie, maar
de differentiële diagnose moet worden gesteld met een
recidief van MPA. De ANCA-titer werd op dat ogenblik niet
bepaald. De goede respons op antibiotica wees ook in de
richting van een pneumonie, maar een zekerheidsdiagnose
hebben we dus niet.
Conclusie
In deze casuïstiek beschrijven we een mogelijke manier
om de zwangerschap te volgen bij een patiënte met een
MPA. De aanpassing van de behandeling en een frequente
follow-up zijn de sleutelpunten van het beleid. Er bestaan
momenteel geen richtlijnen daaromtrent. Het schema is
daarom gebaseerd op de ervaring, de wetenschappelijke
kennis en de klinische feeling van meerdere artsen.
teratogene geneesmiddelen en geneesmiddelen die scha-
delijk zouden kunnen zijn voor de foetus, moeten in de
mate van het mogelijke worden geweerd. Er kan worden
overwogen om geneesmiddelen toe te dienen die een
`beschermend' effect hebben op de zwangerschap, zoals
folium zuur en acetylsalicylzuur. Bij deze patiënte werd be-
slist om geen acetylsalicylzuur te gebruiken om de ziekte
niet te ontregelen.
Bijzondere aandacht moet worden besteed aan het even-
tuele optreden van symptomen van pre-eclampsie en
eclampsie. Zo nodig kan een bloeddrukverlagende behan-
deling worden gestart, met
a-methyldopa en/of bètablok-
kers als eerste keuze.
Het is nog niet met zekerheid bekend of de ANCA-titer
recidieven/exacerbaties van de aandoening voorspelt. Wij
hebben besloten om de ANCA-titer niet te volgen en ons
te baseren op het klinisch beeld.
Volgens sommige auteurs kan de foetus een MPA ontwik-
kelen (6, 7), maar dat blijkt in de meeste gevallen niet zo
te zijn. Bij vermoeden van een pneumorenaal syndroom
bij de pasgeborene, wat hier niet het geval was, kan het
beleid worden gevolgd dat wordt beschreven in de
case
report van Bansal en tobin (7): de behandeling starten met
hydrocortison 3mg/kg en die dosering snel afbouwen over
drie weken en wisseltransfusie.
Aangezien er onvoldoende gegevens zijn over de veilig-
heid van geneesmiddelen zoals azathioprine bij zwangere
vrouwen, is voorzichtigheid geboden. We weten niet of
het gebruik van azathioprine een rol heeft gespeeld bij de
chorioamnionitis bij onze patiënte, maar we kunnen die
mogelijkheid ook niet uitsluiten.
Naar onze mening blijft een zwangerschap bij een patiënte
met microscopische polyarteriitis een risicozwangerschap,
die zeer goed moet worden gevolgd.
Referenties
1.
Santana ANC, Woronik V, Halpern ASr, Barbas CSV. treatment of antineutrophil
cytoplasmic antibody-associated vasculites: update. Braz J Pulmonol 2011;37(6):809-16.
2.
Jennette JC, Falk rJ, Andrassy K, et al. Nomenclature of systemic vasculitides Proposal
of an international consensus conference. Arthritis rheum 1994;37(2):187-92.
3.
Kallenberg CGM. Pathophysiology of ANCA-associated small vessel vasculites. Curr
rheum rep 2010;12:399-405.
4.
Pagnoux C, le Guern V, Goffinet F, et al. Pregnancies in systemic necrotizing vasculitides:
report on 12 women and their 20 pregnancies. rheumatology (Oxford Journals)
2011;50(5):953-61.
5.
tuin J, Sanders JSF, de Joode AAE, Stegeman CA. Pregnancy in women diagnosed with
ANCA-associated vasculitis: favorable outcome for mother and child. Arthritis Care res
2012;64(4):539-45.
6.
Schlieben DJ, Korbet SM, Kimura rE, Schwartz MM, lewis EJ. Pulmonary-renal syndrome
in a newborn with placental transmission of ANCAs. Am J Kidney Dis 2005;45(4):758-61.
7.
Bansal PJ, tobin MC. Neonatal microscopic polyangiitis secondary to transfer of maternal
myeloperoxidase-antineutrophil cytoplasmic antibody resulting in neonatal pulmonary
hemorrhage and renal involvement. Ann Allergy Asthma Immunol 2004;93(4):398-401.
8.
Chung SA, Seo P. Microscopic Polyangiitis. rheum Dis Clin North Am 2010;36(3):545-58.
9.
Silva F, Specks U, Irazabal MV, Fervenza FC. Successful pregnancy and delivery of a healthy
newborn despite transplacental transfer of antimyeloperoxidase antibodies from a mother
with microscopic polyangiitis. Am J Kidney Dis 2009;54(3):524-5.
10. Hogan Sl, Falk rJ, Chin H, et al. Predictors of relapse and treatment resistance in
Antineutrophil Cytoplasmic Antibody-Associated Small-Vessel Vasculitis. Ann Intern Med
2005;143:621-31.
11. Meher S, Duley l, et al. Interventions for preventing pre-eclampsia and its consequences:
generic protocol. the Cochrane Collaboration 2009.
12. Abalos E, Duley l, Steyn DW, Henderson-Smart DJ. Antihypertensive drug therapy for mild
to moderate hypertension during pregnancy (review). the Cochrane Collaboration 2010.
13. Magee l, Duley l. Oral beta-blockers for mild to moderate hypertension during pregnancy
(review). the Cochrane Collaboration 2009.
14. Nabhan AF, Elsedawy MM. tight control of mild-moderate pre-existing or non-proteinuric
gestational hypertension. the Cochrane Collaboration 2011.
15. regitz-Zagrosek V, et al. ESC Guidelines on the management of cardiovascular diseases
during pregnancy. Eur Heart J 2011;32:3147-97.
16. Butters l, Kennedy S, rubin PC. Atenolol in essential hypertension during pregnancy. BMJ
1990;301:587-9.
17. Easterling tr, Brateng D, Schucker B, et al. Prevention of preeclampsia: a randomized
trial of atenolol in hyperdynamic patients before onset of hypertension. Obstet Gynecol
1999;93:725-33.
18. Duley l, Henderson-Smart DJ, Meher S. Drugs for treatment of very high blood pressure
during pregnancy (review). the Cochrane Collaboration 2009.
19. Duley l, Henderson-Smart DJ, Walker GJA. Interventions fort treating pre-eclampsia and
its consequences: generic protocol (Protocol). the Cochrane Collaboration 2009.
20. Helpman l, Pauzner D, lessing JB, Kupferminc MJ, Gutman G. Chorioamnionitis associated
with Crohn's disease and azathioprine treatment: a case report. J Med Microbiol
2005;54(Pt 8):803-4.