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GUNAIKEIA
VOL 18 N°8
2013
l
a
ContraCeption
intra
-
utérine
Chez
la
nullipare
de
plus
de
18
ans
:
Vers
un
Consensus
Belge
(5/6)
DIU, grossesses extra-utérines et PID's chez la
nullipare, y a-t-il vraiment un risque?
Dominique-Jean Bouilliez
risque d'endocardite bactérienne (prothèse cardiaque, RAA
ou endocardite antérieure), même si 4 études ont suggéré
un risque de bactériémie à l'insertion et au retrait (9). Dans
ces cas, une prophylaxie antibiotique semble acceptable
(amoxicilline 2g 1 heure avant).
En cas de présence d'actinomyces et d'actinomyces-like, il
ne paraît pas indispensable de retirer le DiU en l'absence
de symptômes cliniques. La prudence peut toutefois ame-
ner à retirer le dispositif et à le replacer après un cycle
menstruel. La présence d'une candidose symptomatique
exige un traitement antimycosique, sans que l'insertion
du DIU ne doive être retardée. Chez les patientes à risque
élevé de MST, l'insertion doit toutefois être précédée d'une
antibioprophylaxie.
Discussion
La contamination intra-utérine est influencée par la pose
du CIU et non par le fil ou le DIU lui-même. Quoi qu'il
en soit, le problème des PID est leur diagnostic car elles
sont généralement asymptomatiques et doivent être re-
cherchées avant la pose d'un DIU du fait des implications
médico-légales de l'absence de diagnostic. Il existe par
ailleurs des précautions avant la mise en place d'un DIU,
qui passent notamment par une anamnèse complète sur
le risque de MST, un dépistage approprié (tenant compte
de la symptomatologie) et un traitement adéquat en cas
de symptômes en fonction des résultats des prélèvements.
La prophylaxie n'apporte pas de bénéfices sur l'infection
après insertion.
Références sur demande
Conclusions
- Les DiU actuels sont en principe sans danger chez
les femmes avec infections vaginales récurrentes.
- On observe une légère augmentation du risque de
PID au cours des 3 semaines qui suivent l'insertion.
- Le Cu-IUD multiplie par 4 le risque de PID par
rapport au LNG-IUS, qui est protecteur.
- En cas de risque élevé de MST, un dépistage et un
traitement adéquat doivent être réalisés avant
l'insertion (
Tableau).
- Les DIU sont contre-indiqués en cas de PID aiguë,
de cervicite purulente, d'infection à
Chlamydia
ou de gonorrhée. La prudence s'impose chez les
patientes connues pour tuberculose génitale,
sans qu'aucune donnée de la littérature ne soit
disponible sur le sujet.
- Il ne faut pas nécessairement retirer le DIU en cas
de vaginite ou de cervicite (sans endométriose), à
moins qu'aucune amélioration ne survienne après
traitement. Cela doit se faire sans tarder chez la
nullipare, pour des raisons de préservation de la
fertilité.
- En cas de PID, le Cu-IUD doit être retiré et remplacé
par un autre moyen de contraception.
Tableau: Indications pour le dépistage des maladies sexuellement transmissibles (MST) avant de placer un
contraceptif intra-utérin.
Test pré-insertion
Traitement
Placement
Infection démontrée
Cervicite à CT ou GC
Culture/PCR
Azithromycine 2g ou doxycycline
100mg 2x/j. pendant 7 jours
Après traitement et re-test
Trichomonas
Examen microscope
(culture)/PCR
Metronidazole 500mg 2x/j.
pendant 5 jours
Après traitement
Vaginose bactérienne
Examen microscope
Metronidazole 500mg 2x/j.
pendant 5 jours
Placement immédiat
Candida
Examen microscope/
culture
Antimycosiques
Placement immédiat
Vaginite aérobie
Examen microscope
Crème en préparation magistrale
avec les ingrédients adéquats
Placement immédiat
Risque élevé d'infection génitale
Risque individuel de cervicite*
Culture/PCR
Si positif
Si negatif ou après traitement
indications pour le dépistage des MSt:
- célibataire
- < 25 ans
- nouveau partenaire sexuel < 2 mois
- plusieurs partenaires sexuels (en même temps)
- antécédent de MSt
- consommation de drogue
- relations sexuelles tarifées
Dépistage des MST, traitement si nécessaire. Placement si négatif ou après traitement
Faible risque et pas de symptômes
Aucun
Aucun
Placement immédiat
* à l'anamnèse, provenant d'une population à risque avec une prévalence plus élevée
Donders GG, Grandjean P, Verguts J, et al.Verantwoordt het risico op bekkeninfectie (Pelvic Inflammatory Disease, PID) het plaatsen van intrauteriene contraceptie bij nullipara?
Tijdschr Geneesk, 2013 in druk.