250 • Orbita, Göz Kapaklar› ve Lakrimal Sistem Punktal ve Kanaliküler Agenezi ve Disgenezi Göz kapa¤›n›n iç kenar› lakrimal papillalar›n varl›¤› aç›s›ndan dikkatle incelenmelidir. Yak›ndan incelendi¤inde, tam punktal agenezisi oldu¤u düflünülen hastalar›n punktumlar›n›n bir zar ile t›kal› oldu¤u görülebilir. Bu zarlar sivri bir sonda veya orta kalibre enjektör ile kolayl›kla aç›labilirler. Geçici entübasyon (bu bölümde daha sonra anlat›lacakt›r) veya silikon t›kaç yerlefltirilmesi tekrarlamay› önlemeye yard›mc› olur. Punktum gerçekten yoksa, cerrah göz kapa¤› kenar›nda d›fl kanalikülün olmas› gereken yere kesi yapabilir veya aç›k bir lakrimal keseden ortak kanaliküler aç›kl›¤› (ortak internal punktum) direk görerek geriye do¤ru sondalama yapabilir. Fakat, punktal agenezi genellikle kanaliküler dokunun da yoklu¤uyla birliktedir. Bazen bu manevralar nazolakrimal kese ve kanal›n oldu¤u bir kanaliküler sistemin varl›¤›n› gösterebilir. Bu vakalarda entübasyon yap›labilir. Tek punktumu olan semptomatik hastalarda s›kl›kla kanaliküler de¤il nazolakrimal t›kan›kl›¤› rahatlatmak için ameliyata gerek duyulur. Punktum ve kanaliküler sistemin tamamen olmad›¤› durumlarda hasta Jones tüpünün bak›m› ve manipülasyonuna izin verebilecek kadar büyüdü¤ünde konjonktivodakriyosisto-rinostomi (KDSR) ameliyat› yap›l›r. (KDSR bu bölümde Kanaliküler T›kan›kl›k bafll›¤› alt›nda anlat›lacakt›r). Lyons GJ, Rosser PM, Welham RA. The management of punktal agenesis. Ophthalmology. 1993; 100(12):1851-1855. Do¤umsal Nazolakrimal Kanal T›kan›kl›¤› Genellikle NLK’›n sonunda bulunan Hasner valvinin bir zar ile t›kanmas› sonucu oluflan lakrimal sistemin do¤umsal t›kan›kl›¤›, kabaca yenido¤anlar›n %50’sinde mevcuttur. Ço¤u t›kan›kl›k do¤umdan 4-6 hafta sonra kendili¤inden aç›l›r. Bu t›kan›kl›klar 3-4 haftal›k term bebeklerin sadece %2-%6’s›nda klinik belirti gösterir. Bunlar›n da üçte biri iki tarafl› etkilenir. Tüm semptomatik do¤umsal NLK t›kan›klar›n›n %90’› bir yafl›na kadar iyileflir. Birçok tedavi seçene¤i mevcuttur ve bunlar konservatif (cerrahi olmayan) ve cerrahi olarak ikiye ayr›labilir. Konservatif seçenekler izlem, gözyafl› kesesi masaj› ve topikal antibiyotikleri içerir. Kronik mukoid sekresyon ve kirpiklerin birbirine kar›flmas›n› bask›lamak için uzun dönem topikal antibiyotik kullan›m› gerekebilir. T›kan›kl›k konservatif tedavilerle aç›lmad›¤›nda daha invaziv müdahaleler gerekebilir. S›kl›kla buruna ç›k›fl›nda NLK’› t›kad›¤› varsay›lan zar› delmek için NLK sondalamas› uygulan›r (daha sonra bu bölümde detayl› olarak anlat›lacakt›r). Havayolu t›kan›kl›¤› veya dakriyosistiti olan vakalarda erken tedavi gerekebilir. Fakat, komplike olmayan vakalarda, sondalama öncesi konservatif tedaviye ne kadar devam etmek gerekti¤i konusunda de¤iflik fikirler vard›r. Do¤umsal NLK t›kan›kl›¤› vakalar›n›n birço¤u -6 ayl›kken klinik belirti gösteren bebekler dahil- yaflam›n ilk y›l› içerisinde iyileflirler. Baz› çal›flmalar sondalaman›n 13 ay sonras›na ertelenmesinin baflar› oran›n› düflürdü¤ünü iddia etmektedir. 1 yafl›ndan sonraki sondalamada gözlenen baflar› oran› düflüklü¤ü büyük olas›l›kla hasta seçimine ba¤l›d›r. Sondalama için 1 yafl›na kadar beklenirse hastalar›n bir k›sm› kendili¤inden