118 • Orbita, Göz Kapaklar› ve Lakrimal Sistem Eksternal ›fl›n radyoterapisine veya episkleral plak brakiterapiye cevap vermeyen primer göz içi malignitelerinde, enükleasyon endikasyonu vard›r. Retinoblastom ve koroidal melanom, enükleasyon gerektiren en s›k oküler tumörlerdir. Göz içi tümörü için enükleasyon yap›l›rken; tümör hücrelerinin yay›lmamas› için, ameliyat s›ras›nda cerrah›n göz küresine nazikçe müdahele edilmesi ve göz küresini perfore etmemeye özen gösterilmesi gerekir. Retinoblastomdan flüphelenilen olgularda enükle spesimenle birlikte uzun optik sinir segmenti ç›kar›lmas› tümörün tam rezeksiyonun sa¤lanmas› aç›s›ndan gerekli olabilir. Enükleasyon cerrahisinde superomedial yaklafl›m veya lateral kantotomi ile istenilen cerrahi saha aç›kl›¤› sa¤lanabilir. Opak ortaml› görmeyen gözlerde, durumu aç›klayabilecek bir oküler hastal›k öyküsü bulunam›yorsa okkült bir neoplasm olarak de¤erlendirilmelidir. Görmeyen veya fitizik gözlerde malignansi aç›s›ndan artm›fl bir risk bulunmuyor ise de, bazen bir tümör de göz küresinde dejenerasyona neden olabilir. Bu hastalar›n de¤erlendirilmesi ve sonras›nda uygun yaklafl›m›n belirlenmesinde ultrasonografi yararl›d›r. A¤›r bir travmaya u¤ram›fl gözler için; e¤er sempatik oftalmi ile kalan göze olabilecek hasar›n, travmatize olan gözde tedavi sonras› elde edilebilece¤i düflünülen sonuç görme düzeyinden daha fazla oldu¤una karar verilir ise erken enükleasyon planlanabilir. Sempatik oftalminin üveal antijenlere karfl› gecikmifl hipersensitivite reaksiyonu oldu¤u san›lmaktad›r. Enükleasyonda üveal pigment tam olarak ç›kar›l›r, bu durum sonradan geliflebilecek bir immun cevab›n önlemesi aç›s›ndan faydal› olabilir. Sempatik oftalmi insidans›n›n senede 100,000’de 0,03 düzeyinde oldu¤u tahmin edilmektedir. Korneoskleral perforasyon sonras› 9 gün ile 50 sene süre aral›¤›nda sempatik oftalmi geliflen olgular bildirilmifltir. Sempatik oftalminin çok nadir görülmesi, üveit tedavisinde geliflmeler ile birlikte de¤erlendirildi¤inde profilaksi amac›yla erken enükleasyon uygulamas› tart›flmal› hale gelmifltir. (Ek bilgi için TKBK Cilt 9, Göziçi enflamasyonu ve Üveit, Bölüm 6’ya bak›n›z.) A¤r›s› olan ve faydal› görme düzeyi olmayan hastalara enükleasyon veya eviserasyon önerilebilir. Son dönem neovasküler glokomlu, kronik üveitli veya travmaya u¤ram›fl görmesi olmayan hastalarda kozmetik görünüm ve rahats›zl›k her iki yöntemle de büyük ölçüde düzeltilebilir. Ameliyat ve sonraki dönemde rehabilitasyon için genel durumu uygun olmayan hastalarda, retrobulber etanol enjeksiyonu a¤r›n›n azalt›lmas›nda yararl› olabilir. Klorpromazin’in retrobulber enjeksiyonunun da a¤r›y› azalt›¤› bildirilmifltir. Etanol ve klorpromazin’in retrobulber enjeksiyonlar›n›n ciddi komplikasyonlar› aras›nda, kronik orbital enflamasyon, fibrozis ve a¤r› bulunur. A¤r›s› olmayan kötü görünümlü gözler için genel olarak ilk tedavide skleral kalkan denenmesi önerilir. Tolere edilebildi¤i durumlarda, skleral kalkanlar mükemmel kozmetik görünüm ve hareket sa¤layabilirler. Galor A, Davis JL, Flyn HW Jr, et al. Sympathetic ophthalmia: incidence of ocular complication and vision loss in the sympathizin eye. Am j Ophthalmol. 2009;148(5):704-710.e2. Enükleasyon için K›lavuzlar Bir anoftalmik soket, fonksiyonel ve estetik aç›dan kabul edilebilir olmas› için afla¤›daki bileflenlere sahip olmal›d›r: • Orbital implant›n, orbita içinde santralize yerleflimli ve yeterli hacim oluflturmas› • Soketin, konjonktiva veya müköz membranla örtülü ve protezi tutmak için yeterli derinlikte fornikslere sahip olmas›