dé de la molécule active, et correspond
dès lors à l'évolutivité de la maladie pen-
dant ce délai. Quant à l'écart entre la
courbe placebo et le bras ayant d'emblée
bénéficié de la molécule active, il dé-
montre le bénéfice de cette molécule,
encore appelé effet de modification ou
de modulation du cours de la maladie
(disease-modifying effect).
modifying effect ou «modification du
cours de la maladie» est surtout appliqué
dans la maladie de Parkinson pour ren-
dre compte de l'évolutivité de celle-ci,
qui paraît manifestement variable selon
les patients, et rechercher des moyens
d'infléchir ou de moduler cette évoluti-
vité. La molécule IMAO-B, sélégiline, n'a
pas répondu à ces critères de modifica-
tion du cours de la maladie car dans
l'étude bien connue Datatop, la courbe
de réponses à la sélégiline est de type
symptomatique, c'est-à-dire parallèle au
placebo mais il n'y a pas eu d'étude par
départ retardé (2).
Plus récemment réalisée, l'étude PROUD,
de type départ-retardé (3), concernant
l'agoniste dopaminergique pramipexole à
la dose de 1,5mg/ jour, n'a pas encore
livré tous ses résultats. Jusqu'à présent,
seules les études TEMPO, et plus récem-
ment encore ADAGIO (4) concernant la
rasagiline, autre IMAO-B, ont démontré
un effet significatif de modification
d'évolution de la maladie de Parkinson,
du moins avec la dose de 1mg/jour.
aussi se révéler très
intéressantes!
nouveaux et très intéressants de l'analyse
post hoc de l'étude ADAGIO. En effet, il
est généralement estimé jusqu'à présent
que la perte en neurones dopaminer-
giques dans la substance noire est de
4,4% par décennie chez l'homme nor-
kinson, on observe une accélération de
cette perte à 45% par décennie, ce qui
correspond environ à 5,8% par an en
notant que cette perte est plus rapide
dans la maladie de Parkinson à début
précoce. On peut également estimer la
perte cellulaire en utilisant le critère cli-
nique de l'UPDRS total, connu pour
s'aggraver
tients parkinsoniens plus âgés n'évoluent
que de 3 à 5 points par an. Dans l'étude
ADAGIO, la moyenne d'évolution est de
6 points par an, mais une étude plus pré-
cise a permis de dégager des valeurs fort
différentes en stratifiant les patients de
cette étude selon leur évolution. Le quar-
tile «moins bon répondeurs» a augmenté
de 25 points sur le temps de l'étude, ce
qui fait à peu près 9 points par an, alors
que le quartile «meilleurs répondeurs»
n'a augmenté que de 14 points, corres-
pondant à 4 points par an. Il est assez
étonnant de remarquer que l'âge moyen
est supérieur dans le quartile «moins
bons répondeurs» à 64,5 ans pour 60
ans en moyenne dans le quartile des
«meilleurs répondeurs». L'hypothèse que
les moins bons répondeurs correspond-
raient à une forme atypique de la mala-
die de Parkinson n'a pas été confirmée
jusqu'à présent, de même qu'il a été pro-
posé que les patients dits SWEDDS (Scan
without evidence of dopaminergic defi-
cit) se situeraient dans le quartile des
meilleurs répondeurs, sans confirmation
jusqu'à présent. Par contre, ce qui a été
confirmé, c'est une augmentation plus
rapide de la détérioration de l'UPDRS en
cas de tremblements de repos et plus en-
core, un doublement du niveau de cette
détérioration en cas de symptomatologie
caractérisée d'emblée par l'instabilité
posturale et des troubles de la marche.
ADL de l'UPDRS
que dans l'échelle UPDRS, c'est la sous-
qui est la plus sensible à l'aggravation du
patient, dans la mesure où, toujours dans
cette étude ADAGIO, la partie «Fonc-
tions Mentales» de cette échelle UPDRS
n'évolue que très peu durant le temps de
l'étude. La partie «Score Moteur» a ten-
dance à s'améliorer (sans doute par effet
symptomatique du traitement), mais
c'est la composante ADL qui s'aggrave
lentement et donc le plus parallèlement
à l'évolution de la maladie. Il faudrait
donc à l'avenir utiliser la partie II ou ADL
de l'échelle UPDRS (état fonctionnel) si
l'on veut avoir une meilleure idée de
l'évolutivité de l'affection. Ceci confirme
l'assez récente publication d'Harrison et
al. (6).
d'emblée?
line est généralement longue d'environ
46 mois, ce qui correspond à peu près à
la longueur d'une monothérapie
d'emblée sous agoniste dopaminer-
gique. Il n'y a donc pas de différence sig-
nificative entre ces deux types de prise
en charge sur ce plan. Ceci est aussi vrai
sur le plan de la tolérance et de la sécu-
rité d'emploi, tel que l'a démontré
l'étude ACTOR, comparant sur 15 se-
maines les effets secondaires retrouvés
chez des patients au stade débutant pre-
nant soit 1mg de rasagiline/j (n = 53) ver-
sus pramipexole en titration progressive
jusqu'à 1,5mg/j (n = 56) (7).
1.
de Parkinson: la fin d'un mythe? Neurone
2010;15(10):336-40.
Deprenyl on the progression of disability in early
Parkinson's disease. N Engl J Med 1993;328:176-83.
delayed-start study of pramipexole in Parkinson's
disease:the
delayed-start trialof rasagiline in Parkinson's Disease. N
Engl J Med 2009;361:1268-78.
trial results. Lancet Neurology 2011;10(5):415-23.
activity of daily living score as a marker of Parkinson's
disease progression. Mov Disord 2009;24(2):224-30.
on safety and tolerability of rasagiline versus
pramipexole in the treatment of early Parkinson's
disease:the ACTOR study. Poster 2467 au Congrès EFNS,
Budapest, 2011.