geïnitieerd met één injectie per maand voor drie opeenvolgende doses, gevolgd door één injectie elke twee maanden. Tussen de injecties is geen controle nodig. Na de eerste 12 maanden van de behandeling met Eylea kan het behandelingsinterval
worden verlengd op basis van visuele en anatomische resultaten. In dit geval moet het schema voor controle worden vastgesteld door de behandelend arts en kan frequenter zijn dan het schema voor de injecties. Macula-oedeem secundair aan centrale
retinale veneuze occlusie (CRVO): De aanbevolen dosis voor Eylea is 2 mg aflibercept, equivalent met 50 microliter. Na de initiële injectie wordt maandelijks behandeld. Het interval tussen twee doses mag niet korter zijn dan een maand. Als er geen
verbetering optreedt in de visuele en anatomische resultaten gedurende de eerste drie injecties, wordt het voortzetten van de behandeling niet aangeraden. Maandelijkse behandeling wordt voortgezet tot de visuele en anatomische uitkomsten stabiel
zijn gedurende drie achtereenvolgende maandelijkse beoordelingen. Daarna dient de noodzaak tot voortgezette behandeling opnieuw overwogen te worden. Indien nodig kan de behandeling worden voortgezet met geleidelijk verlengde behandelinterval-
len om een stabiele visuele en anatomische uitkomst te behouden. Als de behandeling is gestaakt moeten visuele en anatomische uitkomsten worden gemonitord en de behandeling moet worden hervat als deze verslechteren. Gewoonlijk dienen de
controles plaats te vinden tijdens de injectiebezoeken. Tijdens het verlengen van het behandelingsinterval tot aan het afronden van de therapie moet het controleschema worden bepaald door de behandelend arts, gebaseerd op de individuele reactie
van de patiënt, en hierdoor kan het frequenter zijn dan het injectieschema. Speciale populaties: Patiënten met een lever- en/of nierfunctiestoornis: Er zijn geen specifieke onderzoeken met Eylea uitgevoerd bij patiënten met een lever- en/of nierfuncties-
toornis. De beschikbare gegevens wijzen er niet op dat de dosis Eylea voor deze patiënten moet worden aangepast. Ouderen: Er zijn geen speciale zaken waarmee rekening moet worden gehouden. Pediatrische patiënten: Veiligheid en werkzaamheid
zijn niet vastgesteld bij kinderen en adolescenten. Er is geen relevante toepassing van Eylea bij pediatrische patiënten voor de indicaties natte LMD en CRVO. Wijze van toediening: Intravitreale injecties moeten worden uitgevoerd in overeenstemming
met de medische standaarden en toepasselijke richtlijnen door een bevoegde arts die ervaring heeft met het toedienen van intravitreale injecties. In het algemeen moet worden gezorgd voor adequate anesthesie en asepsis, inclusief topicaal breedspec-
trum ontsmettingsmiddel (d.w.z. povidonjodium aangebracht op de perioculaire huid, het ooglid en het oogoppervlak). Chirurgische handdesinfectie, steriele handschoenen, een steriele doek en een steriel ooglidspeculum (of equivalent) worden aan-
bevolen. De injectienaald dient 3,5-4,0 mm posterior aan de limbus in de corpus vitreum te worden ingebracht, terwijl de horizontale meridiaan wordt vermeden en gericht wordt op het centrum van de oogbol. Het injectievolume van 0,05 ml wordt dan
toegediend; voor volgende injecties dient een andere positie op de sclera worden gekozen. Onmiddellijk na de intravitreale injectie moeten patiënten worden gecontroleerd op verhoging van de intraoculaire druk. Een gepaste controle kan bestaan uit een
controle op perfusie van de discus nervi optici of tonometrie. Indien nodig moeten steriele instrumenten voor paracentese beschikbaar zijn. Na de intravitreale injectie moeten patiënten de instructie krijgen alle symptomen die op endoftalmitis kunnen
wijzen (b.v. oogpijn, roodheid van het oog, fotofobie, wazig zien), onmiddellijk te melden. Elke injectieflacon mag alleen worden gebruikt voor de behandeling van maar één oog. De injectieflacon bevat meer dan de aanbevolen dosering van 2 mg afliber-
cept. Het extraheerbaar volume van de injectieflacon (100 microliter) mag niet in zijn geheel worden gebruikt. Het teveel aan volume dient te worden uitgestoten voorafgaande aan injectie. Het injecteren van het gehele volume kan leiden tot overdosering.
Druk de zuiger langzaam in totdat de cilindrische basis van de ronde top van de zuiger zich op één lijn bevindt met de zwarte doseringslijn (equivalent met 50 microliter, d.w.z. 2 mg aflibercept) om de luchtbel samen met het teveel aan geneesmiddel te
verwijderen. Na injectie moet al het ongebruikte geneesmiddel worden afgevoerd.
tische cataract en tijdelijke verhoogde intraoculaire druk. De meest voorkomende bijwerkingen (bij ten minste 5% van de met Eylea behandelde patiënten) waren conjunctivabloeding (26,7%), oogpijn (10,3%), glasvochtloslating (8,4%), cataract (7,9%),
glasvochttroebelingen (7,6%) en verhoogde intraoculaire druk (7,2%). Macula-oedeem secundair aan centrale retinale veneuze occlusie (CRVO): In totaal 317 patiënten die met ten minste één dosis Eylea werden behandeld, vormden de veiligheidspopu-
latie in de twee fase III-onderzoeken met een blootstelling van maximaal 100 weken. Ernstige bijwerkingen gerelateerd aan de injectieprocedure traden op bij 3 van de 2.728 intravitreale injecties met Eylea en bestonden uit endoftalmitis, cataract en
glasvochtloslating. De meest voorkomende bijwerkingen (bij ten minste 5% van de met Eylea behandelde patiënten) waren conjunctivabloeding (15,8%), verhoogde intraoculaire druk (12,9%), oogpijn (12,6%), glasvochtloslating (6,9%), glasvochttroe-
belingen (5,7%), verhoogde traanproductie (5,0%) en oculaire hyperemie (5,0%). Tabel met bijwerkingen (Bijwerkingen gemeld in de fase III-onderzoeken met natte LMD en CRVO): De hieronder beschreven veiligheidsgegevens omvatten alle bijwerkingen
van de fase III-onderzoeken met natte LMD en/of CRVO, waarvan redelijkerwijs kan worden aangenomen dat er een causale relatie bestaat met de injectieprocedure of het geneesmiddel. De bijwerkingen zijn weergegeven per systeem/orgaanklasse en
frequentie met de volgende conventie:
zien, Glasvochttroebelingen, Cornea-oedeem, Glasvochtloslating, Injectieplaatspijn, Het gevoel een vreemd voorwerp in de ogen te hebben, Traanproductie verhoogd, Ooglidoedeem, Injectieplaatsbloeding, Conjunctiva-hyperemie, Oculaire hyperemie.
Soms (1/1.000, <1/100): Immuunsysteemaandoeningen: Overgevoeligheid (inclusief allergische reacties). Oogaandoeningen: Endoftalmitis (Cultuur-positieve en cultuur-negatieve endoftalmitis), Retinaloslating, Retinascheur, Iritis, Iridocyclitis, Cor-
ticaal cataract, Lenticulaire troebeling, Cornea-epitheel defect, Injectieplaatsirritatie, Abnormaal gevoel in het oog, Ooglidirritatie, Verschijnselen van ontsteking in de voorste oogkamer.
90% van de gevallen en veroorzaakt een trage achteruitgang van het
gezichtsvermogen. In 10% van de gevallen betreft het evenwel een natte
LMD, ook exsudatieve of neovasculaire LMD genoemd. Die laatste vorm
is bijzonder agressief en is goed voor 80% van de gevallen van blindheid
door LMD. De prognose is slecht. 77% van de patiënten met een natte
LMD zal in drie jaar tijd blind worden als ze geen behandeling krijgen.
pathogenese van vaataantasting van de ogen. Daardoor is het mogelijk
geworden progressie van natte LMD tegen te gaan en het gezichtsvermogen te
stabiliseren en zelfs te verbeteren. De vele injecties en controles die levenslang
noodzakelijk zijn om een optimaal effect te verkrijgen, zijn echter belastend
voor de arts, de patiënt die afhankelijk is van anderen, en diens omgeving die
herhaaldelijk met de patiënt op spreekuur moet komen. Nu VEGF-antagonisten
een omwenteling teweeggebracht hebben bij de behandeling van LMD,
moet het onderzoek zich toespitsen op minder belastende vormen van die
behandeling. Aflibercept, een VEGF-antagonist met een ander en vernieuwend
farmacologisch profiel, biedt een antwoord op die behoefte.
VEGF-antagonist zoals de andere, maar een nieuw geneesmiddel, dat
op heel wat vlakken verschilt van de bestaande VEGF-antagonisten.
een fragment van een monoklonale antilichaam, blokkeren de VEGF-
receptor. Aflibercept is een recombinant fusie-eiwit dat zich bindt aan
VEGF (A en B) en PIGF zodat die zich niet kunnen binden aan de VEGF-
receptoren en hun effect dus niet kunnen uitoefenen (1).
Aflibercept is de enige die zich bindt aan VEGF-A, VEGF-B en PIGF
(placentaire groeifactor), die alle drie een belangrijke rol spelen bij de
pathogenese van neovascularisatie (1).
VEGF heeft en ermee sneller een binding aangaat dan bevacizumab
en ranibizumab (1). Die kenmerken zouden een positief effect moeten
hebben op de biologische activiteit.
et al. werd gepubliceerd in de British Journal of Ophthalmology. Met
behulp van een tijds- en dosisafhankelijk wiskundig model hebben
ze berekend dat de intravitreale activiteit van binding aan VEGF
geobserveerd met ranibizumab na 30 dagen, geobserveerd werd na 73
dagen, 83 dagen en 87 dagen respectievelijk na een eenmalige injectie
van 0,5mg, 2mg en 4mg aflibercept. Door deze gegevens verwacht
fase III-non-inferioriteitsstudies versus een maandelijkse injectie van
ranibizumab 0,5mg, de studies VIEW 1 (VS) en VIEW 2 (Europa) (3). Die
twee studies werden volgens eenzelfde protocol uitgevoerd. Aflibercept
werd gedurende 52 weken onderzocht
en werd toegediend volgens drie schema's: 2mg 1x/maand, 0,5mg
1x/maand en 2mg om de 8 weken na een oplaadfase van 1 maandelijkse
injectie tijdens de eerste drie maanden.
Eenvoudigheidshalve zullen we ons beperken tot de resultaten
die werden behaald met aflibercept om de twee maanden* versus
ranibizumab om de maand.
eindpunt was het percentage patiënten waarbij het gezichtsvermogen
bewaard bleef na 52 weken. Dat laatste werd gedefinieerd als een daling
van de gezichtsscherpte die minder dan 15 letters inhoudt ten opzichte van
de beginwaarde. De gezichtsscherpte werd gemeten met de ETDRS-schaal
op een afstand van 4 meter. Beide studies (3) hebben aangetoond dat
aflibercept om de 2 maanden* niet minder efficiënt was dan maandelijkse
injecties van ranibizumab. In VIEW 1 werd het primaire eindpunt bereikt
door 95,1% van de patiënten in de ranibizumabgroep en 94,4% van de
patiënten in de afliberceptgroep. In VIEW 2 was dat respectievelijk 94,4%
en 95,6%*. Er werd evenmin een significant verschil waargenomen tussen
de twee groepen in de secundaire eindpunten, namelijk de bevindingen
bij OCT, de variatie van de gezichtsscherpte en het percentage patiënten
waarbij het gezichtsvermogen met minstens 15 letters was verbeterd (30%
in beide groepen).
voortgezet. Tijdens die extensiefase werd de behandeling in beide
groepen toegediend volgens de evolutie van de anatomische letsels en
de gezichtsscherpte, maar met minstens één injectie om de 3 maanden.
De gunstige effecten die tijdens het eerste jaar werden behaald,
bleven behouden (gemiddeld 90% van de patiënten in beide groepen
beantwoordde nog altijd aan het primaire eindpunt). Er waren geen
duidelijke verschillen in de secundaire eindpunten.
Samengevat, in de VIEW-studies is aflibercept 7,6 keer geïnjecteerd in
het eerste en 4,2 keer in het tweede jaar, niet inferieur aan ranibizumab
12,3 keer geïnjecteerd in het eerste en 4,7 keer in het tweede jaar.
ranibizumab tijdens de hele duur van de studie, zoals duidelijk wordt
vermeld in de SPK. De frequentste bijwerkingen op de ogen waren, net
zoals met andere VEGF-antagonisten, conjunctivale bloeding, oogpijn,
cataract, drijvende lichaampjes in het glaslichaam, een stijging van de
oogdruk en loslating van het glaslichaam.
We kunnen dus besluiten dat de oogarts nu over een extra wapen
beschikt bij de behandeling van natte LMD, namelijk aflibercept.
Aflibercept is werkzaam en veilig en is nu in de handel te verkrijgen.
1.
GEBLEKEN T.O.V. RANIBIZUMAB MET MINDER INJECTIES