Gunaikeia Vol. 18 Nr 8 Page 28

GUNAIKEIA

VOL 18 Nr 8

2013

Aan de hand van wiskundige simulatiemodellen worden
de cumulatieve kosten per QALY (

Quality-Adjusted Life

Year) van massascreening om de twee jaar bij vrouwen
van 40 tot 80 jaar geraamd op 35.000 tot 47.000USD
(8, 9). Uitgaande van de gegevens van het SEEr (

Surveil-

lance, Epidemiology and End Results program), het Breast
Cancer Surveillance Consortium en de medische literatuur
concluderen andere auteurs dat een mammografie om de
twee jaar bij vrouwen van 40 tot 80 jaar duur is als reke-
ning wordt gehouden met de kosten van fout-positieve
resultaten en overdiagnostiek (10).

De efficiëntie en de rentabiliteit van screening op borst-
kanker moeten dus dringend worden verbeterd.

Een intensievere screening bij vrouwen
die een risico op intervalkanker
lopen, zou de incidentie van
intervalkanker moeten verlagen.
Risicofactoren voor intervalkanker
zijn familiale antecedenten, een hoge
mammografische densiteit en gebruik
van een hormonale behandeling.

Screening op maat

De screening kan worden verbeterd door de frequentie van
en het type beeldvorming aan te passen volgens het risico
en de mammografische densiteit. Die hangen met name
af van genetische factoren, het voortplantingsleven en de
omgeving.

Een optimale screening op maat zou aan de volgende
principes moeten beantwoorden:
- de screening starten op een leeftijd waarop het indi-

viduele risico equivalent is aan dat van een vrouw van
50 jaar met een gemiddeld risico;

- de screening stopzetten als het risico op overlijden aan

borstkanker niet opweegt tegen de comorbiditeit;

- de frequentie van en het type onderzoek aanpassen

volgens het individuele risico en de mammografische
densiteit;

- de screeningstrategie regelmatig bij elke patiënte af-

zonderlijk opnieuw evalueren;

- elk vrouw zorgvuldig inlichten over de voor- en nade-

len van screening en over hun persoonlijke risico op
borstkanker. De preventieve middelen beschrijven en
relativeren in vergelijking met de andere risico's voor
de gezondheid, vooral de cardiovasculaire risico's.

De artsen zouden moeten leren om een doordachte en ge-
motiveerde weigering te aanvaarden. De participatie moet
in ieder geval persoonlijk en vrijwillig zijn. In principe is

geen publieke uitnodiging vereist als er goede informatie
wordt gegeven. In de praktijk bevatten de meeste infor-
matiefolders echter onvoldoende objectieve informatie
om een beslissing op maat mogelijk te maken.

Vrouwen met een hoog risico opsporen

Een intensievere screening bij vrouwen die een risico op
intervalkanker lopen, zou de incidentie van intervalkanker
moeten verlagen. risicofactoren voor intervalkanker zijn
familiale antecedenten, een hoge mammografische densi-
teit en gebruik van een hormonale behandeling.

Leeftijd

Hoewel de gevoeligheid van mammografie verbetert met
het verouderen, stijgt het absolute aantal gevallen van
intervalkanker met de leeftijd, omdat de totale incidentie
van borstkanker stijgt. Intervalkankers komen echter ver-
houdingsgewijs vaker voor bij jonge vrouwen, omdat die
tumoren sneller groeien en omdat mammografie in deze
leeftijdsgroep onvoldoende gevoelig is (11).

Mammografische dichtheid

Het risico op een intervalkanker is 60 procent hoger in het
geval van een hoge of zeer hoge mammografische densi-
teit, wegens de beperkte gevoeligheid van mammografie
en het agressievere fenotype van tumoren die ontstaan
in dense borsten (12, 13). Een interessante vaststelling is
dat het risico nog hoger is bij vrouwen ouder dan 50 jaar,
omdat de mammografische densiteit afneemt naarmate
het vetweefsel van de borsten bij het verouderen vermin-
dert (13). Kerlikowske heeft in de WHI-studie vastgesteld
dat een geringe mammografische densiteit gepaard ging
met een lage incidentie van borstkanker, ongeacht de
vrouwen therapie met hormonale substitutie gebruikten.
Bij vrouwen met borsten met een hoge dichtheid daar-
entegen ging het gebruik van combinatietherapie (oes-
trogenen + progestagenen) gepaard met een hoger risico
op borstkanker en betrof het ook vaker borstkanker in een
gevorderd stadium op het ogenblik dat de diagnose werd
gesteld (14). Daarom is een intensievere screening wense-
lijk bij vrouwen met een hoge mammografische dichtheid,
vooral als ze een gecombineerde hormonale substitutie
krijgen, en/of in het geval van familiale antecedenten van
borstkanker. De screening zou moeten gebeuren met ge-
voeligere beeldvormingstechnieken en het interval tussen
de screeningen zou korter moeten zijn (15).

Erfelijkheid

De incidentie van intervalkanker is verhoogd bij vrouwen
met een hoger hereditair risico, niet alleen omdat de inci-
dentie van borstkanker bij die vrouwen hoger is, maar ook
omdat de tumor sneller groeit (16). Vrouwen van 40-49
jaar met borsten met een zeer hoge dichtheid en eerste-