est-on?
objectifs. On sait que la persistance de matériel
métallique ou de polymère dans la paroi artérielle
génère une inflammation chronique et une cicatrisation
retardée, à l'origine d'un risque accru de thrombose ou
de resténose tardive. Dans ce cadre, l'endoprothèse
biorésorbable (bioresorbable vascular scaffold, BVS) offre
plusieurs avantages potentiels sur les stents nus (BMS) ou
actifs (DES), notamment parce que le support appliqué
à la paroi artérielle et la libération de substances actives
n'excèdent pas la durée du phénomène de cicatrisation,
ce qui élimine a priori les défauts d'endothélialisation des
mailles ou la persistance du polymère, qui sont autant
de facteurs de risque de thrombose de stent. In fine, la
durée d'une double thérapie antiagrégante plaquettaire
et les complications hémorragiques qui lui sont associées
métallique est supposée restituer les propriétés
vasomotrices de la paroi artérielle et la capacité du
vaisseau à s'adapter aux contraintes de cisaillement. Enfin,
la résorption complète de la prothèse permet d'éviter la
perte de développement de branches collatérales.
diffèrent selon leur composition chimique et leur durée
de résorption. Le PLLA (poly-L-lactic acid) est le polymère
le plus répandu. La conception de telles endoprothèses se
heurte cependant à trois obstacles potentiels: l'absence
de radio-opacité, qui nécessite le recours à des marqueurs
radio-opaques ou à l'imagerie par IVUS (pour apprécier
les malpositions) et/ou la tomographie en cohérence
optique (OCT); une force radiale réduite comparée aux
stents métalliques, qui conduit à concevoir des mailles
plus épaisses et, enfin, une capacité de déformation
limitée. Du moins en théorie. Qu'en est-il aujourd'hui?
DESolve Nx (1) avait pour but d'évaluer la non-infériorité
du BVS DESolve
126 patients dans 13 centres (Europe, Nouvelle Zélande
et Brésil) chez lesquels une indication d'angioplastie avec
implantation de stent actif avait été posée. Le critère
primaire d'efficacité était la perte luminale tardive à 6
mois (LLL pour late lumen loss: différentiel du diamètre
de la lumière vasculaire avant et après la pose de stent).
Les critères secondaires étaient cliniques (MACE pour
major averse cardiac events: décès d'origine cardiaque,
infarctus et revascularisation) et angiographiques (IVUS,
OCT). Les 126 patients étaient âgés en moyenne de
62 ans, il s'agissait d'hommes en majorité (68,3%), qui
souffraient de diabète (21,4%), d'hypercholestérolémie
(70%), d'hypertension (70%) et qui avaient déjà souffert
d'infarctus pour 44%, dont 36,7% avaient déjà été traités
pour leur coronaropathie par voie percutanée.
Le déploiement du stent a été possible pour 94% des
patients, «ce qui prouve que son utilisation est imaginable
en pratique quotidienne, explique Abizaid. De plus, ce
stent n'est pas fragile et ne se fracture pas, même après
dilatation forcée». Sa non-infériorité a été prouvée
puisqu'à 6 mois et le LLL apprécié par angiographie a
été évalué à 0,21mm (non significativement différent de
la valeur obtenue avec XienceTM) tandis la prolifération
néo-intimale a été estimée à 0,10mm par OCT. Enfin,
la sécurité d'utilisation de DESolve
(un décès, un infarctus du vaisseau stenté et deux
indications cliniques de réintervention), sans anévry-
sme ou thrombose définitive. Enfin, si la dégradation
intra-intimale était en cours pour 98,8% des patients
à 6 mois, l'imagerie a également montré un accroissement
à 6 mois de la surface du vaisseau de 16,8%, celle de
luminale de 9,0% (p < 0,001 pour les 3 données).
452 patients avec lésion coronarienne de novo ayant reçu
un stent biodégradable (PLLA) au sirolimus (Orsiro
de 2/1, dans 19 sites européens, BIOFLOW-II a pour critère
principal la perte luminale tardive à 9 mois. Les critères
secondaires incluent une revascularisation clinique de la
lésion cible, une revascularisation du vaisseau cible et un
échec au niveau de la lésion cible. Le suivi clinique est
prévu à 1, 6 et 12 mois puis annuellement pendant 5
ans. Pratiquement, aucune différence n'a été constatée
entre les deux stents en termes de perte luminale tardive
in-stent à 9 mois: 0,10mm versus 0,11mm (p < 0,0001 pour
la non-infériorité), le taux d'échec sur la lésion cible étant
également similaire (4,8% versus 5,3%, p = 0,47), sans
thrombose de stent. Par ailleurs, si le taux de recouvrement
de la structure a été significativement meilleur avec le BVS
Orsiro
Suisse), réside dans la moindre hyperplasie néo-intimale
sous Orsiro
d'infarctus, de bifurcation, de calcifications sévères,
etc.) n'a pas été dessinée pour évaluer les événements
cliniques.
des dernières études cliniques en cas de
beaucoup contribué à la réduction du
taux de resténoses et de revascularisa-
tions coronaires. Cependant, ces stents
exposent à un risque faible mais signi-
ficatif de thrombose tardive, voire de
réactions d'hypersensibilité, rappelait
de la session «From late breaking trial to
clinical practice». D'où l'idée de mettre
au point des stents biorésorbables en
métal, susceptibles d'éviter les effets
tients en IRM et en tomodensitométrie.
Le point sur les études cliniques en cours.
registres les plus complets sur les TAVI, ont
montré des résultats intéressants. Regroupant
2.688 patients âgés en moyenne de 81,5 ans,
ayant reçu la valve Sapien XTTM, ce registre
a constaté une mortalité à un an de toutes
causes considéré comme bas dans ce type de
population (19,5%) et une incidence d'accidents
cérébrovasculaires de 6,3%. Par ailleurs, tout en
se gardant de comparaison directe concernant
les régurgitations (les registres s'accordent
grosso modo sur un taux de 10-15% de fuites
significatives à un an, baissant régulièrement
avec l'entrainement des équipes), SOURCE
XT a enregistré 6,2% de fuites paravalvulaires
modérées à sévères à un an.