traitement: pierre angulaire du
succès
désormais centrée sur le patient et c'est bien
là une petite révolution.
s'appuie toujours sur les conclusions
des essais cliniques, mais elle incite
maintenant le médecin à choisir des
stratégies thérapeutiques qui intègrent
les caractéristiques du patient, comme
son âge, la durée de son diabète, sa
motivation, ses comorbidités, la présence
de complications cardiovasculaires,
le risque d'effets secondaires (en particulier
celui d'hypoglycémie). Le traitement doit
également tenir compte des préférences
du patient, tandis que ses tenants et
aboutissants auront été préalablement
discutés avec lui.
le contrôle de la glycémie n'est qu'un des
objectifs intermédiaires de la stratégie visant
la réduction du risque cardiovasculaire, qui
est le but premier du traitement des patients
diabétiques de type 2; un propos qui fait
écho aux récentes incertitudes quant aux
bénéfices d'un contrôle strict de la glycémie
sur les complications cardiovasculaires.
metformine constituent toujours la
première ligne de la prise en charge de
l'hyperglycémie. Le choix du traitement de
seconde ligne, requis lorsque les objectifs
ne sont pas atteints, n'est pas aussi
trivial. En effet, le nombre d'agents et de
classes thérapeutiques, de même que les
inquiétudes suscitées par leurs possibles
effets indésirables, ne font que croître. Aussi,
«en raison du peu d'essais disponibles ayant
comparé leur efficacité sur le long terme,
uniformes sur le meilleur médicament à
ajouter à la metformine», souligne le texte.
En conséquence, les experts prônent de choisir
la seconde ligne de traitement, non plus en
fonction de l'efficacité sur la glycémie, mais,
selon le mécanisme d'action, le profil d'effets
secondaires, les préférences du patient et ses
ressources.
compte le caractère hétérogène et progressif
du diabète de type 2, le rôle spécifique de
chaque médicament, les facteurs propres au
patient et à la maladie, qui conduisent à la
prise de décision clinique et les contraintes
imposées par l'âge et les comorbidités.
Quelques réactions reccueillies en cours de
congrès montrent que ces changements
ont été bien reçus par de nombreux
endocrinologues présents sur place.
En général, elles saluent cette personnalisation
de la prise en charge, qui, finalement, peut
la «vraie médecine», où l'on tient compte du
patient individuel, et qui sort les médecins
de leur rôle réducteur de technicien
d'application des recommandations!
agent thérapeutique?
d'obtenir ou de maintenir une HbA1c
dans les cibles au-delà de 3 mois, l'étape
second antidiabétique oral (sulfamides
hypoglycémiants, glinides, glitazones,
inhibiteurs de la DPP4...), 2) d'un agoniste du
récepteur GLP-1 ou 3) d'une insuline basale.
le médicament choisi devrait être remplacé
par un médicament agissant selon un
mécanisme d'action différent, après s'être
assuré de la bonne observance thérapeutique.
agent thérapeutique?
décision essentiel est l'utilisation d'agents
aux mécanismes d'action complémentaires.
Cependant, la réponse la plus efficace à ce
stade sera en général le passage à l'insuline.
En effet, dès lors que le diabète est une
maladie associée à une perte progressive
de la fonction cellulaire bêta, de nombreux
patients, plus particulièrement ceux avec
une longue durée de maladie, tireront
bénéfice d'un traitement par insuline,
surtout lorsque le degré d'hyperglycémie
(par exemple une HbA1c > 8,5%) rend
improbable l'efficacité d'une autre
thérapeutique.
situations particulières
n'incluent ni les sulfamides ni l'insuline.
recommandés en association avec la
EASD-ADA 2012:
chargés en congrès organisés par les diverses sociétés scientifiques
européennes. Un des derniers en date est la 48
Association for the Study of Diabetes, EASD). Nous revenons ici sur
les grandes lignes des dernières recommandations ADA-EASD 2012,
qui apparaissent désormais davantage centrées sur le patient que
sur la seule glycémie.
- le poids. Il reste important
en sélectionnant au mieux les
médicaments et leur dose;
gastro-intestinaux, rétention
d'eau, risque de fractures);
- l'espérance de vie;
- les comorbidités;
- les complications
directives que les précédentes et
ne contiennent pas d'algorithme
comme auparavant... Notre intention
est d'inciter à prendre en compte le
caractère hétérogène et progressif du
diabète de type 2, le rôle spécifique
de chaque médicament, les facteurs
propres au patient et à la maladie
qui conduisent à la prise de décision
clinique et les contraintes imposées
par l'âge et les comorbidités», indique
la feuille de route.